二甲中医院治未病科医疗质量考核标准2015.doc

治未病科医疗质量考核标准（2015年上半年） 总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规 章 制 度 10分 1、首诊负责制度 严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。 根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。 1 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 1 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。 1 3、危重患者抢救制度 科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。 根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣0.5分。 1 4、查对制度 医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。 未严格执行查对制度，发现一次扣1分。 1 5、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。 根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。 2 6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 1 7、建立、健全科室工作制度和岗位职责，制定服务规范，并落实。 科室管理、工作制度、岗位职责、服务规范规范不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分，不熟悉服务规范，每人扣0.5分。 2 质量控制12分 1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。 无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。 2 2、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。 根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。 1 3、合理用药，药占比符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。 3 4、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。 3 5、中药各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，中药指标每超过或降低1%扣0.5分。 3 治未病服务16分 1、积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。制定相应的技术操作规范并应用。 服务技术每少一项扣2分，未制定相应的技术操作规范，每项扣1分，技术应用未按照规定执行，每项扣1分。 5 2、提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。 服务流程不合理，扣0.5分，不能提供原始资料，扣0.5分。 2 3、建立健康管理数据库。 未建立数据库，不得分，不能提供原始材料，扣0.5分。 1 4、开展中医体检和评估。 未开展中医体检和评估，不得分，中医体检和评估不到位，扣0.5分。 2 5、提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。 未提供中医干预服务，不得分，干预服务无相应工作记录，每项扣0.5分。服务量逐年递减的，每降低5个百分点扣0.5分。 2 6、开展“治未病”服务效果评估（如健康改善情况、服务满意度评价)等的资料收集。 未开展效果评估工作，不得分，开展不到位，扣0.5分。 1 7、至少制定3个以上病种高位人群中医治未病服务技术方案，并实施。 每少1个方案，扣1分；不能提供实施方案的原始资料，每个扣1分；访谈3个医生，未掌握实施方案，每人扣1分，掌握不全面，每人扣0.5分。 3 中医药特色14分 中医优势病种 8分 1、科室制定至少3个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。 无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病