0927药品经营质量管理规范认证申请书.doc

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理日期： 　　年 月 日 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 主要包括：人员、药品陈列与分类、设施设备、建立质管制度等情况（须含有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容）。 人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位：　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月　 日 注：1、人员情况包括：企业负责人员、质量管理人员（质量负责人）、药品验收养护人员，请分别填报，并在备注栏中注明。 2、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位：　　　　　　　　　　（盖章） 填报日期: 年　月　日 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房； 4、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库）的平面布局图（无仓库地址的，可不提交仓库平面布局图）复印件附后。