4药品经营质量管理规范认证申请书.doc

受理编号 ： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日  填报说明 1、认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3、认证申请书以外的其他资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。  企业名称 地 址 邮政编码 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 上年 销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理 机构负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 （可附页） 资 料 审 查 情 况 一年内有无经销假劣药品情况说明 经销假劣药品问题 的说明及审查结果 ? 资料审查意见 ? ? 经办人：? 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 ? ?自: 年 月 日 至： 年 月 日 组长： ? ?组员： 审 批 意 见 ?? 签字： 年 月 日（公章） 证 书 核 准 内 容 企业名称 注册地址 认证范围 证书编号 证书有效期 年 ???月 日?至? ?? 年 月 日 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年? 月 ? 日 至： 年 ? 月 ?日 网上公示 备 查 情 况 GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 ?一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 ?二、企业实施GSP情况的自查报告 ?三、企业负责人员和质量管理人员情况表 ?四、企业药品验收、养护人员情况表 ?五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 ?六、企业所属非法人分支机构情况表 ?七、企业药品经营质量管理制度目录 ?八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 ?九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： （盖章） 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写 “合格”或 “合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的 复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。  企业药品验收养护人员情况表 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印 件附后。  企业经营设施、设备情况表