沟通失效案例分析.PDF

溝通失效案例分析 -以輸血案件為例- 李毅醫師李毅醫師 李毅醫師李毅醫師 慈濟醫學中心慈濟醫學中心 慈濟醫學中心慈濟醫學中心 醫務秘書醫務秘書 品管中心主任品管中心主任 醫務秘書醫務秘書 品管中心主任品管中心主任 部定副教授部定副教授 部定副教授部定副教授 輸錯血事件 婦人因罹患突發性嚴重貧血症 ，被送往a 醫院救治 ，醫院方 面先是為A 型血型的被害人輸入AB 型血 ，又由實習醫師進行 急救 ，導致于死亡，OO地方法院判決醫院和兩名醫師應賠 償兩百九十餘萬元 。 民事 臺灣OO地方法院88年訴字2136號民事判決 臺灣高等法院92年上字591號民事判決 最高法院94年台上字981號民事裁定 事實 • 被害人係於八十八年八月十一日因感身體 不適 ，故傍晚至西藥房購買感冒成藥服用， 晚間因越感嚴重 ，呈現嗜睡及呼吸喘急現 象，凌晨零時五分由家屬扶至急診室求醫 ， • 經被告 主治醫師檢查 ，發現該病患體重近 百公斤 ，臉色蒼白，全身倦怠，呈現嚴重 黃疸外觀 。 • 為此 ，護士乃趕緊給予氧氣、量血壓、體溫、 心跳 ，因其呈現發燒現象，故醫師乃先與打點 滴並抽血驗尿 ，作進一步之檢查。 • 其後血液檢驗報告顯示 ，白血球偏高 （16700），嚴重性貧血 ，因ＲＢＣ僅0.55 （正常值為4.0 以上），血紅素4.4 （正常值為 12以上），血球容積6.5 （正常值為38以上）， 乃將上情相告 ，並過濾病患有否胃腸或婦科不 正常之出血因素 ，而後即通知其家屬須緊急輸 血，並強調將有生命危險 。 • 二時二十五分許，病患之呼吸及心跳呈現下降 ， 值班實習醫師即行氣管插管及心肺復甦術 ， • 經檢驗科通知 ，捐血中心取回之八袋ＡＢ型血 液經一再交叉試驗 ，均呈現凝血現象，再以本 院自己庫存之Ａ型、Ｏ型血液做配對 ，亦同樣 出現不正常之凝血 ， • 此時 ，病患已呈休克，必須即刻進行急救，雖 經四十五分鐘之持續急救 ，仍於三時十五分宣 告死亡 ，告知家屬向管區報案俾轉請檢察官及 法醫前來解剖 。 爭點 • 被告檢驗師疏於注意 – 將被害人Ａ型血液誤判為ＡＢ型，使自捐血中心取 回之八袋ＡＢ型血液均無法輸用 ， – 導致病患因延誤治療而休克死亡 。 • 被告L醫師為當日急診室值班之主治醫師 – 放任尚無醫師執照之訴外人W實習醫師值班 ， – 致病患未能接受必要之輸血及抑制溶血藥物之治療 ， – 未採取必要轉院措施 ， – 導致病患死亡 ，被告L醫師廢弛職務之行為具有過 失。 被告檢驗師辯詞 • 捐血中心取回之八袋ＡＢ型血液經一再交 叉試驗 ，均呈現凝血現象，再以本院自己 庫存之Ａ型、Ｏ型血液做配對 ，亦同樣出 現不正常之凝血 ， • 被告檢驗師並非僅做一次血型檢驗 ，而係 做了四次 ，且四次檢驗之結果又均相同， 被告檢驗師 已盡注意之義務 。 醫審會鑑定結果 • 應不致引起血型變異 ，不會發生血型檢驗 時由原有之Ａ型轉變為ＡＢ型。 • 無論血球分型及血液分型及血液交叉測試 ， 在有經驗的血庫檢驗人員操作下 ，皆不成 問題 。 • 若不敢確定而又必須輸血時 ，替代辦法為 供給 Ｏ型紅血球濃縮液 。乃最直接、有效 之治療 。 被告 主治醫師辯詞 • 訴外人A係當天