结肠慢传输性便秘的病因和诊断.doc

结肠慢传输性便秘的病因和诊断 发表时间：2010-11-12 发表者：童卫东 (访问人次：595) ??? 顽固性便秘的诊治，在过去相当长的时期内被人们所轻视，但随着发病率的升高，已引起了愈来愈多的研究者们的关注。结肠慢传输性便秘(colon slow transit constipation, CSTC)又被称为慢通过性便秘或结肠无力(colonic inertia)，是指结肠传输功能障碍，肠内容物通过缓慢所引起的便秘。该病病因不清，症状顽固，影响因素较多。尽管结肠次全（全）切除术对大部分病人取得了较好的效果，但怎样更精确全面地诊断CSTC，以便选择合适的手术方式从而取得更好的效果；怎样探索CSTC的发病机制从而在根本上进行防治仍然是目前这一的热点。重庆大坪医院普外科童卫东 ??? 一、CSTC的肠动力改变 CSTC之传输减慢可发生在全结肠或结肠某一段，一般认为结肠传输减慢以左半结肠和直肠多见。但研究发现部分CSTC病人不但存在结直肠动力异常，还同时存在食道、胃等上消化道器官的动力异常。Bassotti[1]对21例CSTC患者进行了胃、小肠测压，结果70%的病人空腹时出现突发非传播性收缩，进食后的肛向动力反应也明显短于对照组。Scott[2]报道大约1/3的CSTC患者存在空肠神经肌肉功能紊乱，因此部分?? CSTC患者结肠传输功能减慢很可能仅仅是泛发性全肠道功能障碍的一部分[3]。这也许是部分CSTC患者全结肠切除后便秘症状不缓解因之一。 ??? CSTC结肠动力的异常主要表现为结肠集团运动的数量和持续时间均明显低于正常组。以往因技术手段的限制，研究主要集中在对乙状结肠和直肠动力的检测上，有研究认为平滑肌的收缩在时间和空间上的不协调可表现为远段大肠的异常兴奋性收缩，导致对近端肠道粪流产生抵制，造成结肠传输减慢。近年来，技术的进步使得近端结肠动力的检测成为可能。研究发现CSTC结肠高振幅传播性收缩缺失，或者开始于远端结肠且传播距离明显缩短，另外，对压力负荷的感觉消失，而对痛觉的感觉存在[4]。严重的便秘患者结肠巨大迁移性收缩数目明显减少，时相缩短，进食后缺少结肠肌电反应，这种餐后反射的缺乏提示结肠运动的神经体液调控障碍，因此肠神经系统（enteric nervous system, ENS）在CSTC发病中的作用已越来越引起人们的重视。 ??? 二.ENS与CSTC ??? (一)CSTC的ENS组织学研究 ??? 因为常规病理学检查无异常发现，CSTC常被称为“慢性特发性便秘”或“特发性慢传输性便秘”。实际上通过一些特殊的染色可以发现CSTC的结肠壁内神经存在着病理改变。嗜银染色可发现CSTC结肠肌间丛嗜银性神经元数目减少，残余细胞体积变小、皱缩、染色不均匀。有研究发现CSTC结肠壁神经细丝(neurofilament,NF)数目明显减少甚至缺失[5]， S-100蛋白免疫反应性异常增高。NF属于中间丝的一种，是构成神经细胞骨架的主要成份，可能在大分子轴突输送中起重要作用，S-100对雪旺氏细胞和星形胶质细胞等特异地着色，提示CSTC肌间丛神经支持组织增生。由此看出，CSTC很可能与肠神经的病变有关，并非简单的功能性疾病。 ??? (二)CSTC的ENS递质研究 ?? 在过去的十余年间，有关CSTC肠神经递质变化的研究有较多报道，人们都基于一种认识，即CSTC一定与某些肠神经递质的异常有关，探索这些递质异常变化有可能揭示CSTC的发病机制。最早引起人们关注的是血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide, VIP）和P物质（ substance P, SP）。VIP也是ENS中的一种主要的抑制性神经递质，而SP是重要的兴奋性递质。研究发现CSTC结肠SP含量明显降低, SP免疫反应性降低，可能是结肠动力减弱的原因之一[6]。但出乎意料的是多数研究发现抑制性的神经递质VIP含量降低[6, 7]。有人推测VIP含量降低与结肠传输减慢的结果并不矛盾。在结肠巨大迁移性收缩向下传播时，必需伴随有远侧肠管的松弛，肠内容物才会向下移动，称之为上行性兴奋，下行性抑制，VIP含量降低可能是损害了下行性抑制从而导致巨大迁移性收缩传播障碍。后来相继有生长抑素、5－羟色胺、ATP、神经肽YY、胃动素等多种肠神经递质异常的报道，但很多结果存在一定争议。比较受到关注的是一氧化氮（nitric oxide,NO）的作用。NO是ENS中主要的抑制性神经递质之一。NO在体内必须通过一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)的作用才能生成。多数研究发现肌间丛和粘膜下丛NOS免疫反应性均明显升高[8]，这至少部分地证实了NOS在CSTC发病中的作用，其机理可能是神经丛内大量的NOS神经元释放NO导致结肠