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医院质控小组工作制度

一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，建立患者就医到离院，包括门

诊医疗、病房医疗、部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体

系，明确管控内容并将其纳入医疗管理的日常工作，实施动态监控，保证质控措

施的落实。

二、根据上级有关规定和要求，以医疗工作的核心，制定医疗质量管理方

案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。

三、制定质控工作制度和计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

四、研究提高医疗服务质量、加强日常质量监控的工作方法，建立医疗质量

监控指标体系和评价方法。

五、定期____医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，

提出改进措施。

1、负责基础质量的监控

(1)负责协助完善有关的医疗规章制度，以医疗常规为依据，不断修订完善。

对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研、讨论，制定

全面的干预措施。

(2)对全院医务人员强化医院核心制度，提高全员的质量意识，将医务人员个

人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

2、负责环节质量的监控

(1)医院质控小组要每月____一次环节质量检查，包括运行病历、当日处方、

护理操作、药房、医技、院感、医患沟通、病房管理、病员管理等进行检查，对

检查结果进行汇总、分析和奖罚。

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(2)负责检查有关规章制度的落实，通过对住院病历和工作记录、查房记录、

现场考核等的检查来了解医院核心制度、医院管理制度等的落实情况。

3、负责终末质量的监控，定期汇总质控检查工作中发现的问题，报经院长，

执行奖罚。

(1)对门诊及住院病人的抗菌药物使用指标进行监控，对超常使用、不合理使

用抗菌药物的案例和相关医师要进行通报。

(2)对住院病人平均住院日、术前住院日、平均住院费用、抢救成功率、出入

院诊断符合率等指标进行监控。

(3)对住院病历的终末质量进行监控。

(4)对门诊平均诊疗费用进行监控。

六、每季度召开医疗质量汇总分析评议会，并对各科室的医疗质量情况、存

在的问题进行通报。

七、定期采集各部门或科室提出的合理化建设，不断促进医疗质量的提高。

第二篇。医院质控科工作制度医院质控科工作制度医院质控科工作制度

1.根据医院全面质量管理要求，医疗质量控制办公室在主管院长和医疗质量

管理委员会的领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作，医院质控科工

作制度。

2.负责医疗质量管理体系的建立和完善。按照医院相关制定，质控办制订质

控工作的计划与方案，制定医疗质量检查标准、评价方法及奖惩措施，并将医疗

质量考核指标纳入医院的年度目标考核。

3.协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，促进各部门之间相互配合

工作。监督各科室质量自查情况，认真查对质量自查的有关记录，实行跟踪考

核。定期____会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，认真总结工作

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中的经验和缺陷，及时向院部领导反馈有关情况，并向有关部门通报质量控制结

果，管理制度《医院质控科工作制度》。

4.质控办以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病

历书写规范性及时性、医疗核心制度的贯彻执行、医疗技术操作规程和医疗、医

技人员工作职责的执行情况、合理用药以及临床用血、知情告知等重点环节加大

质量管理，控制医疗缺陷。对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，

提出整改措施和对策。

5.按照上级行政部门及院部的相关规定，____实施临床路径管理、单病种质

量管理，并制定相关工作目标及计划、实施方案、监控措施等。

6.每季度召开一次医疗质量管理会议，对质量管理的经验进行