质控小组工作总结.docx

质控小组工作总结 　　篇一：科室质控小组活动月总结　　十一月 份 医 疗 质 量 与 安 全 小 组 活 动 记 录 主持者：xxx主任医师　　参加人员：xxxxx　　记录者：xx　　本月份科室质量完成情况：　　工作量指标：　　门诊工作量：1187人次，　　实际床位使用率：关节一组％、关节二组％，　　手术量88例，　　平均住院日：天，关节一组天、关节二组天（天） 住院人次：115人次；　　住院手术例数： 88人次　　药占比：%（31％）　　人均农合药品费用1596元（2031元）　　第三方随访满意度（住院）％，　　第三方随访满意度（门诊）％，　　入出院诊断符合率％（≥95％），　　手术前后诊断符合率100％（≥95％）　　出院病人治愈率：关节一组％、关节二组％　　科室前五位疾病：手挤压伤7例，锁骨骨折6例，股骨粗隆间骨折5例，跟骨骨折5例，股骨颈骨折5例　　医疗文件质量：病历甲级率：％（≥90％），申请单合格率：100％，病案　　三日归档率100％，　　其他质量目标突发情况：　　手术后院内感染 0例　　不良事件 0例　　住院时间超30天3例　　非计划再次手术例数0例　　死亡例数0 例　　术后并发症例数 0例　　医疗纠纷发生数：0例　　本月活动、考核内容　　① 检查诊疗指南、临床操作规范的有无更新及学习情况；　　② 对临床用血情况进行检查，反馈，对输血相关制度进行学习。　　③ 继续加强全科医疗人员对核心制度的熟悉、掌握，分析我科目前核心制度过程中存在的不足及改进办法。　　④ 对住院病历进行抽查，随机抽查20份病例：　　xxxxxxxx　　⑤ 通报本月我科抗生素使用情况，同时就在院患者抗生素使用情况进行检查及通报。　　⑥ 检查《xxx医院手术质量评价表》填写是否认真规范、有无漏填，数据是否准确等。　　⑦ XX年11月份医务科组织的医疗、医技考核情况。　　存在问题：　　1、科室质控指标存在的问题：　　（1）平均住院日超标；　　（2）药占比超标；　　（3）治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低，未达标；　　（4）清洁手术甲级愈合率低；　　（5）清洁手术预防性应用抗菌药物比例超标。　　2、及时更新诊疗指南、临床操作规范，内容全面，科室业务学习优相关内容的学习及笔记。　　3、本月输血病例5例，患者xxx，住院号xxx，股骨粗隆间骨折；患者xxx，住院号：xxx，股骨颈骨折；住院号：xxx，股骨转子间骨折；住院号：xxx，股骨颈骨折；住院号：xxx，股骨粗隆间骨折；输血申请单填写规范，符合输血指征，输血后均有病程记录，均未发生输血不良反应。　　4、 部分医疗人员对十五项核心制度仍掌握不熟悉，提问xxx疑难危重病例讨论制度，掌握基本全面；提问xxx三级医师查房制度，回答欠全面。　　5、 病历质量方面存在问题：　　xxx 病情发布表未及时发布，病程记录打印不及时，　　xxx 病历入院记录无患者签字，病情评估表医师签字不及时，责任人 xxx　　6、本月我科抗生素使用率及使用强度均达到医院规定目标。抗菌药物使用强度（40DDD）、住院患者抗菌药物使用率%（75%）、治疗性抗菌药物　　送检率%（≥30%）、特殊级抗菌药物送检率100％（≥50%）、限制级抗菌药物送检率25％（≥50%）、感染率（1例）（％），清洁手术切口甲级愈合率（97%）、清洁手术预防应用抗菌药物率%（30%）。　　7、《xxx医院手术质量评价表》填写规范，但登记并发症内容栏“无”。　　8、 医疗考核情况：　　1.病历：未发现问题。　　2.制度：死亡病例讨论记录无主任签字；医生交班本未交班。 原因及改进措施：　　1、科室质控指标存在问题原因分析：　　（1）11月份有几例病情较重，较复杂病例，导致住院时间延长。下一步重点加强危重病人的管理，对治疗效果不好病例，及时组织全院会诊，加强科室内督查，减少过度医疗。同时对挂号住院病人，积极进行沟通，劝导患者尽快出院。　　（2）药占比超高原因是抗生素应用时间过长，存在超范围用药，超疗程用药现象，对此，质控小组加强日常监管，严格规范用药，减少新特药及贵重药品的应用，加大基本药物的应用比例，确实落实医院优先使用基本药物的有关规定，杜绝超范围用药，超疗程用药现象。　　（3）治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低，未达标，其中治疗性抗菌药物送检率为%（要求≥30%），限制性抗菌药物送检率为25%（要求≥50%）。考虑原因为对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。下一步加强科室内抗生素使用规范的培训，提高认识，加强日常监管，落实责任，对违反抗生素使用规范的，处以经济处罚，在第四季度奖金中兑现。　　（4）清洁手术愈合率低