手外科出科_图文.ppt

张学登 一.概述 二.手指血管的解剖应用 三.断指的类型 四.断指再植的适应证 五.断指再植手术操作程序 六.显微血管的吻合 七.再植术后的处理 手指离断不仅影响手指功能， 而且因为手的完整性的破坏， 对人的心理造成严重伤害。因 此，将离断的手指接活恢复其 原状，具有十分重要的意义。 断指再植是一项比较细致和高难度的工作。 熟练掌握创伤和血管外科的基本知识，有助于断指再植技术水平的提高。 断指再植是否能够成活的关键，是血管修复的数量和质量。 （一）手指动脉 每个手指均有掌侧和背侧对称分布的4条动脉，即2条指掌侧固有动脉和2条指被动脉，分别与同名的神经伴行，形成指掌侧和背侧血管神经束。实际上，具有临床意义的是2条指掌侧固有动脉，指背动脉除拇指外一般均很细小。 1.拇指动脉：拇指动脉供应为多源性，以拇主要动脉为主。 2.示、中、环、小指动脉：指固有动脉，指背动脉。 （二）手指静脉 手指的静脉分为浅 静脉和深静脉，浅静脉 是主要的回流静脉。 不同的分类方法采用了不尽相同的分类依据，损伤程度时断指分类的重要依据，根据损伤程度，可将断指分为两类： （一）完全性离断：离断的手指远、近两断端之间完全分离，无任何组织相连，或仅有少许损伤严重的组织相连，而在清创时又必须完全切除才能再植者，为完全性离断。 （二）不完全性离断：伤指断面仅有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余组织包括血管均断裂或栓塞，伤指的远端无血液循环或严重缺血，不进行血管修复、重建血液循环，将引起断指坏死者为不完全性离断。 （一）断指的条件 离断的手指两断端较整齐，指休无明显挤压伤及多发骨折，此类断指基本上可进行再植。 （二）伤因分析 1.切割伤：一般由刃器、玻璃等切割造成的手指离断，断面干净整齐，适合于再植。 2.电锯伤：断面常有最值缺损，创面参差不齐，骨质可有局部劈裂。两断端清创除去0.5cm左右组织后施行再植。伤指虽有较多短缩，但成功率较高。 3.冲压伤：断面多数较整齐，根据具体情况评估再植条件。 4.砸压伤：手指的骨骼和软组织损伤严重，再植的可能往往较少。 5.撕脱伤：伤情较复杂，可利用相邻手指的血管、神经、肌腱移位吻接法进行再植。 （三）指别 拇指占整个手功能的40%-50%。拇指外伤性离断后，若无明显挫灭伤，应努力试行再植。 示、中、环、小指可与拇指相对来完成手的捏握功能，任何手指的损伤，都会丧失手功能的完整性。因此，凡有条件再植者应进行再植。 （四）断离平面 目前，断指再植平面可达指甲中段以远水平。 （五）再植时限 目组织耐受缺血的时限，至今为止尚无定论。缺血时间延长，再植成活率回减低。临床上，已有伤后96小时能再植成活的报道。虽然离断手指经妥善保存可延长再植时限，但临床上应尽快再植。 （六）损伤程度 一般来说，不完全性离断较完全性离断手指伤情较轻，但也不尽然。 （七）年龄因素 青壮年的断指，应努力再植。老年人断指患者，应从严掌握适应症。小儿断指，要积极再植。 （八）断指保存情况 妥善保存可延长再植时限，为断指再植成活创造条件。 （九）全身情况 应考虑全身情况是否行手术治疗。 断指再植的步骤，目前多数医生采用顺行法进行再植：断指清创—骨关节内固定—伸、屈指肌腱缝合—指背静脉吻合—指背皮肤缝合—指神经缝接—指固有动脉吻合—掌侧皮肤缝合。 手术过程： 1.清创术：是处理开放损伤的基础。 2.骨关节内固定：骨端要对合准确，断面要紧密接触，固定牢固。 3.肌腱修复：一般先缝合伸指肌腱，后缝合屈指肌腱，便于调节肌腱张力。 4.血管修复：包括静脉的修复和动脉的修复，是断指再植成活的关键。 5.修复指神经：使再植手指恢复感觉。 6.皮肤的修复：应强调一期闭合伤口。 7.包扎与固定：指断外露，以便观察肤色及测量皮温。 早断指再植手术，血管吻合的质量是手术成功的关键。 (一)显微血管的组织解剖 手部血管虽细，但管壁的内膜、中膜、外膜三层结构却较明显。 （二）血管吻合的条件 1.修建血管 2.观察血流 3.张力适当 4.适宜的管径 （三）显微血管吻合技术 1.血管吻合的操作程序和注意事项 （1）严格彻底地清创及分离血管 （2）修正血管断端 （3）冲洗断端管口 （4）冲洗断端管口 六.显微血管的吻合