可感染人类的高病性病原微生物菌(毒)种或样本运输申请表.doc

可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表 申请单位： ×××疾病预防控制中心 联 系 人: ××× 电话: 0571-×××××× 传真: 0571-×××××× 电子邮箱: ×××××× 单位地址： 杭州市×路×号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、按申请表的格式，如实地逐项填写。 2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。 4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。 5、申请表可从卫生部网站 下载。 菌（毒）种或样本 名称 （中英文） 分类/ UN编号 规格及数量 来源 样品状态 每包装容量 包装数量 高致病性禽流感病毒 High pathogenic avian influenza virus B/UN3373 B/UN3373 1、下呼吸道吸取物 液态 2、血清 液态 4～5ml 1～2ml 2管 2管 不明原因肺炎患者（××） 运输目的 送国家CDC进一步检测、复核 主容器 带螺旋盖的塑料管 辅助容器 承受95kPa内压的塑料袋 填充物 脱脂绵 外包装 纤维纸箱 制冷剂名称与数量 冰排,3只 拆检注意事项 运输途中严禁拆检，必须在2级生物安全柜里拆检。 运输起止地点 起点 杭州 终点 北京 运输次数 1次 运输日期 2006.5.25～5.27 接收单位 名称 中国疾病预防控制中心国家流感中心 地址 北京市×××街×××号 负责人 ××× 联系电话 010-×××××× 运输方式 航空 运输工作负责人 ××× 职务或职称 ××× 联系电话 ×××××× 高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料 承诺书 本人确认本次运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料符合以下要求： 1、高致病性病原微生物在运输过程中要求采取三层包装系统，由内到外分别为主容器、辅助容器和外包装。 2、高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本应正确盛放在主容器内，主容器要求无菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金属或塑料等材料，必须采用可靠的防漏封口，如热封、带缘的塞子或金属卷边封口。主容器外面要包裹有足够的样本吸收材料，一旦有泄漏可以将所有样本完全吸收。主容器的表面贴上标签，标明标本类别、编号、名称、样本量等信息。 3、辅助容器是在主容器之外的结实、防水和防泄漏的第二层容器，它的作用是包装及保护主容器。多个主容器装入一个辅助容器时，必须将它们分别包裹，防止彼此接触，并在多个主容器外面衬以足够的吸收材料。相关文件（例如样品数量表格、危险性申明、信件、样品鉴定资料、发送者和接收者信息）应该放入一个防水的袋中，并贴在辅助容器的外面。 4、辅助容器必须用适当的衬垫材料固定在外包装内，在运输过程中使其免受外界影响，如破损、浸水等。 5、在使用冰、干冰或其他冷冻剂进行冷藏运输时，冷冻剂必须放在辅助容器和外包装之间，内部要有支撑物固定，当冰或干冰消耗以后，仍可以把辅助容器固定在原位置上。如使用冰，外包装必须不透水。如果使用干冰，外包装必须能够排放二氧化碳气体，防止压力增加造成容器破裂。在使用冷冻剂的温度下，主容器和辅助容器必须能保持良好性能，在冷冻剂消耗完以后，仍能承受运输中的温度和压力。 6、当使用液氮对样品进行冷藏时，必须保证主容器和辅助容器能适应极低的温度。此外，还必须符合其他有关液氮的运输要求。 7、主容器和辅助容器须在使用制冷剂的温度下，以及在失去制冷后可能出现的温度和压力下保持完好无损。主容器和辅助容器必须在无泄漏的情况下能够承受95kPa的内压，并能保证在－40℃到＋55℃的温度范围内不被损坏。 8、外包装是在辅助容器外面的一层保护层，外包装具有足够的强度，并按要求在外表面贴上统一的标识。 申请单位法人签字：××× ×××年 ×××月 ××× 日 申请运输单位审查意见： ×年×月×日，我单位接我省×市疾病预防控制中心送检的“不明原因肺炎”病例呼吸道吸取物和血清标本。经我中心病毒所检测禽流感病毒H5N1核酸阳性（阴性）。现按卫生部“高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理规定”，我中心将该标本送国家流感中心复核，标本也按国家有关规定进行妥善包装。 法人代表：××× 公 章 ××× 年 ××× 月 ××× 日 省、自治区、直辖市卫生行政部门审核意见： 根据国家规定，该标本拟送中国疾病预防控制中心进一步检测，复核，同意报中国疾病预防控制中心办理准运证。 公 章 ××× 年××× 月××× 日 卫生部审批意见： 公 章 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □√ 1、法人资