急性肾衰竭文档.pptx

本课重点1．ARF的诊断标准2．ATN的病因和发病机制3. ATN的诊断和鉴别诊断4. ATN少尿期的治疗原则急性肾衰竭定义：各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。临床表现：肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。评价标准：SCr≥44.2μmol/L/d SCr≥176.8μmol/L/d （高代谢型） 血钾≥5.5mmol/L 血PH＜7.35 HCO3- ＜20mmol/L病因分类 肾前性 （功能性） 广义ARF 肾实质性 （器质性） 肾后性 （梗阻性） 肾小球性 肾实质性 肾小管性（ ATN） 肾间质性 肾血管性 狭义ARF: 急性肾小管坏死 Acute Tubular Ncrosis (ATN)常见病因◎肾前性ARF： 肾缺血：循环血容量严重不足 、 体液丢、失心 搏出量急剧减少 、 泵衰竭 血管过度扩张 、 降压药 、麻醉过量等 肾性ARF：有肾实质损伤1、肾缺血2、肾毒毒性物质 药物 抗菌素 造影剂等外源性 化学毒素 生物毒素 蛇毒 蜂毒 内源性 血红蛋白 肌红蛋白尿 高钙血症肾后性ARF：急性尿路梗阻ATN的发病机制管壁破坏滤液漏出 肾中毒小管损伤C坏死脱落小管阻塞　滤过压↓肾缺血炎症介质血管内皮细胞受损 GFR ↓ 少　尿　尿毒症 肾血流重新分布 交感神经＋ RAS ↑PGI2 E2、NO ↓肾血浆流量↓　压迫肾单位（缺血） 病 理 大体标本：肾脏肿大 重量增加 皮质苍白 髓质暗红 光 镜:小管上皮细胞变性 脱落 管腔充满 坏死细胞 管型 渗出物 肾 毒 性:近曲小管上皮细胞变性 坏死 较少影响基底膜 病变较轻 约一周再生 修复 肾 缺 血:累及小叶间A 远端小管 髓袢 集合管 严重时 基底膜断裂 溃破不能再生 临床表现 1. 少尿 2. 肾功能急性减退 3. 水-电解质酸碱平衡失调 4. 全身各系统受累症状 少尿型 分为 非少尿型（尿量 500ml/d） 高代谢型 少尿期 多尿期 恢复期少尿型 分三期少尿期多尿期恢复期 少尿期或无尿期● 尿量减少 400ml/d 100ml/称无尿 肾缺血1天可少尿 肾中毒常需1周 持续1～2周 短者数时 4周考虑　皮质坏死　● 肾功能减退出现尿毒症一系列表现： 1.?消化系统症状：恶心、呕吐、消化道出血或肝功衰竭 预后差 2.?心血管系统 ：高血压 心衰 心律失常 3.?肺感染 ：呼吸窘迫综合征 肺功能衰竭 4.?神经系统症状 ： 意识障碍、躁动谵妄昏迷 5. 血液系统 ：严重时DIC 6. 内分泌及糖代谢异常 ：糖耐量↓ 2、水电解质和酸碱平衡紊乱 水中毒：水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症　 体重↑ 血压↑ 心衰　 脑水肿 ３.高钾血症 ① 含钾食物摄入↑ 或排出↓ ② 含钾药物或库存血 ③ 酸中毒 高分解代谢 临床表现 早期 症状隐匿 后期 腹胀和心律失常 严重可致死亡 4. 代谢性酸中毒 ① 酸性代谢产物排出↓② 肾小管损伤 HCO-3排出↑ 临床表现 轻者 不明显 重者 乏力 嗜睡 抽搐 昏迷呼吸麻痹 心搏骤停５.?低钙 高磷血症 少尿2天后发生 多尿期特点 l尿量 400ml/d 并每天成倍↑ 　可3000 -5000ml/d 为肾功能恢复标志 l K+ Cr BUN早期仍可↑ 晚期可出现低血Na+ K+ l?易并发感染 心血管并发症 上消化道出血 　未脱离危险 l? 多尿期1～3周　恢复期 l 尿量逐步恢复至正常量 l?肾功能进一步改善 Cr BUN恢复正常 CCr仍偏低　小球滤过功能3～12个月恢复　小管功能需1年左右恢复 尿比重和渗透压偏低 l 少数（5%）永久性肾损害　（严重缺血致慢肾衰） l 可存在营养不良和感染实验室检查一、血液检查:血常规、肾功能二、尿液检查：三、影像学检查：CT血管造影、MRI四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后急性肾衰竭的诊断思路 急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高判断肾衰竭是急性或慢性肾前性急性肾衰竭原因肾后性肾间质病变肾小球肾血管疾病ATNATN的诊断和鉴别诊断 ATN诊断要点: l 原发病史 少尿及肾功能急剧恶化 l 尿少而比重低 常1.015　 等渗尿U/P mOsm1.1 l?尿少，尿钠高（20）FeNa2 RFI2 l?U/P Cr 20 U/P UN 8 l 与其它引起ARF的疾病鉴别　包括肾前性肾后性和其它肾实质性ARF 鉴别 与肾前性氮质血症鉴别? 血容量不足、体液丢失