医院获得性肺炎的治疗策略.ppt.ppt

* 第8张幻灯片 作为棘白菌素的一种，卡泊芬净是这类独特的抗真菌药物中第一个面世的产品。11 这是一种抑制细胞壁?-(1,3)-D-葡聚糖合成的新型抑制剂，特异性作用于真菌细胞膜，对人类细胞无影响11,18 ?-(1,3)-D-葡聚糖对于念珠菌属细胞壁的完整性是至关重要的11,18 通过特异性抑制?-(1,3)-D-葡聚糖合成，卡泊芬净破坏真菌细胞壁的完整性（通透性），导致细胞溶解11,12,18,19 卡泊芬净以真菌细胞壁为作用靶位的特异性作用机制(MOA) 优于两性霉素B，后者通过与甾醇结合，同时增加真菌和人类细胞壁的通透性20 卡泊芬净的作用机制优于氮唑类，前者导致真菌溶解，而后者作用于麦角固醇合成，改变真菌细胞膜，最终仅能抑制真菌20 * 第10张幻灯片 卡泊芬净对天然及获得性耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌株均具备抗菌活性11,12,25 因为氮唑类作用于细胞膜的麦角固醇，而卡泊芬净作用于真菌细胞壁，所以二者间没有交叉耐药11,12 目前临床还没有发现对卡泊芬净天然耐药的念珠菌株11 卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告 13720株铜绿假单胞菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 如何应对绿脓杆菌的挑战 所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题 绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究 绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关, 非完全药物问题, 应考虑： 是否定植菌，而非病原菌？ 是否克隆株传播？ 是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等 较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓?-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍 7613株鲍曼不动杆菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 不动杆菌的问题 院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在, 抵抗力强， 在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小 时到3天) 医务工作者手上最常分离到的G—杆菌 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂 不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降 头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低 亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率 3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 嗜麦芽窄食单胞菌 可用喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）联合含酶抑制剂的?-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸 ）或氨曲南；也可用复方新诺明、米诺环素联合头孢哌酮/舒巴坦。 产ESBLs 与 AmpC 酶细菌的比较 编码基因主要位于质粒 常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌 酶抑制剂部分有效 头霉素类常有效 碳青霉烯类最有效 三、四代头孢等?-内酰胺类多无效 编码基因主要位于染色体 常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、 枸橼酸菌属 酶抑制剂、头霉素类无效 碳青霉烯类最有效 四代头孢有效，高产酶株效差 32家医院1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率 20987株大肠埃希菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 10533株肺炎克雷伯菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 4157株阴沟肠杆菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 772株粘质沙雷杆菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 26株黄杆菌的药敏结果 抗菌素 菌株数 耐药株数（%） 阿米卡星 26 21（81%） 妥布霉素 23 17（74%） 头孢唑啉 22 2（100%） 头孢他啶 26 17（65%） 头孢西丁 24 19（79%） 头孢哌酮 23 17（74%） 哌拉西林 24