区获得性肺炎诊断和治疗.ppt

CAP的辅助治疗**PartFive05CAP的辅助治疗**存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%。无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg理想体重）（ⅠA）。重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧疗和辅助呼吸CAP的辅助治疗**二、糖皮质激素降低合并感染性休克CAP患者的病死率推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7dPartSIX**06CAP治疗后评价和处理、出院标准CAP治疗后评价和处理、出院标准**一、初始治疗后评价的内容实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等临床表现：呼吸道及全身症状、体征胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法CAP治疗后评价和处理、出院标准**二、初始治疗有效的定义及处理初始治疗有效：经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸频率≤24次/min;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸入空气）初始治疗有效的处理症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（ⅠA）对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）CAP治疗后评价和处理、出院标准**三、初始治疗失败的定义及处理初始治疗失败：经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。失败原因出现局部或全身并发症初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染非感染性疾病可能性CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准二、CAP住院标准2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗评分0-1分：原则上门诊治疗3-5分：应住院治疗（IA）建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准三、重症CAP诊断标准主要标准①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏次要标准①需要气管插管行机械通气；②脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICUCAP病原学诊断**PartThree03CAP的病原学诊断**CAP特定临床情况下病原学检查项目建议在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）一、CAP病原学诊断方法选择住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA）侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔积液接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者CAP的病原学诊断**CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义肺链金葡流感嗜血大肠肺克铜绿分枝杆菌培养**军团菌尿嗜肺军团菌抗原痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义支原体、衣原体、病毒**核酸=金标准真菌**曲霉菌**CAP抗感染治疗**PartFour010402CAP抗感染治疗**CAP经验性抗感染治疗病例1**青年女性01发热、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素无效02既往体健03胸部CT示：双下肺炎症04抗生素选择：05头孢西汀06头孢西汀联合米诺环素07头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素08左氧氟沙星联合头孢西汀09病例2**老年男性01咳嗽1周，发