《餐饮服务许可证》延续示范文本-受理编号：.doc

受理编号： 餐饮服务许可延续申请书 （延续餐饮服务许可 示范文本仅供参考） （按照餐饮服务许可证填写单位名称） 申 请 人：廊坊市XXXX大酒店 申请日期：2014年7月1日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、本申请书用于许可证有效期届满30日前申请延续餐饮服务许可。 三、“申请人”是指申请餐饮服务许可延续的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 四、业主、其他组织的法定代表人或负责人委托他人代理的，委托代理人应当提交《授权委托书》和身份证复印件。 五、申请人应在申请表及相关的材料上逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书提交一份。 八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。 申请人 廊坊市XXX大酒店 （按照餐饮服务许可证填写） 详细地址 廊坊市广阳区XXX路18号 （按照餐饮服务许可证填写） 邮政编码 065000 联系人（代理人） 张XX （填写办事人员姓名） 固定电话 201XXXX 移动电话 1390316XXXX 原餐饮服务许可证号 冀餐证字20131310000000XXX号 延续许可类别（在□内打√） □特大型餐馆 □大型餐馆 √□中型餐馆 □小型餐馆 □快餐店 □小吃店 □饮品店 □食堂 □集体用餐配送单位 （按照餐饮服务许可证勾选） 延续许可项目备注 不含凉菜，不含裱花蛋糕，不含生食海产品。 （按照餐饮服务许可证填写） 请按下列要求，将有关材料附后： （一）原《餐饮服务许可证》复印件； （二）法定代表人（负责人或者业主）身份证原件及复印件； （三）食品安全管理人员培训合格证明原件及复印件； （四）原许可的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料； （五）餐饮服务从业人员健康体检合格证明原件及复印件； （六）房屋证明及租赁协议原件及复印件； （七）餐饮服务提供者承诺书。 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 廊坊市XXX大酒店 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：李XX 张XX 手写签字 2014年7月1 日 说明：将《餐饮服务许可证》缩印成A4纸张大小，无需裁剪后粘贴。 法定代表人（负责人或者业主）的身份证 说明：请反正面复印到A4纸上，无需裁剪后粘贴。 食品安全管理人员培训证明 说明：请复印到A4纸上，无需裁剪后粘贴。申请时携带原 件审核后返还。 证 明 廊坊市食品药品监督管理局： 我单位 廊坊市XXX大酒店 申请办理《餐饮服务许可证》延续事宜，现就我单位情况作如下说明： 地址：廊坊市广阳区XXX路18号 法定代表人(负责人或业主)： 李XX（法定代表人） 许可类别：中型餐馆 备注项目：不含凉菜，不含裱花蛋糕，不含生食海产品 经营场所、设备布局、加工流程、卫生设施等未作改变。 特此证明 单位名称：（盖章） 法定代表人（负责人或业主）：李XX 手写签字 2014年7月1日 从业人员健康证复印件 朝阳医院办食药监局健康证，地址：廊坊市安次区永兴路136号（御龙大酒店南行100米），电话: 2387366 说明:请顺序排列后复印，无需裁剪后粘贴。申请时携带原件审核后返还。 房产证明文件复印件 说明：房产证复印件，如果不是自有产权房，还需提供租房协议原件及复印。无