卫生行政许可[延续]示范文本.doc

公共场所卫生许可（延续）申请申报资料目录 申请单位： 苏州市××饭店有限责任公司 序号资 料 名 称份数1卫生行政许可延续申请书?2原卫生许可证原件 3工商营业执照复印件 ?4从业人员健康证明和卫生法规知识培训人员名单 ?5原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明?6公共场所经营场所环境检测报告（如有集中式中央空调的单位还应提交有效集中空调系统检测报告）?7委托书及被委托人身份证复印件 ?8………? 联系人 徐xx 联系电话（传真） 189xxxxxxxx或(固定电话） 卫 生 行 政 许 可 文 书 卫生行政许可延续申请书 申请单位 （签章）苏州市××饭店有限责任公司详细地址单位地址xx市xx区xx路xx号生产经营地址xx市xx区xx路xx号现从业人数xx人已取得健康证明人员数xx人原许可证号苏苏卫公证字（xxxx）第SZxxxxxxxxxxx号联系电话固定电话6xxxxxxx联系人徐xx移动电话189xxxxxxxx原卫生许可项目xxxxx所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1、原卫生许可证件原件 □页 □2、工商营业执照复印件 □页 □3、从业人员健康证明和卫生法规知识培训人员名单 □页 □4、原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 □页 □5、其它： □页 （以上根据所提交实际资料打勾） 共 页 承 诺 书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人/业主（签名）： ??请单位（公章） 年 月 日  苏州市卫生局制 法定代表人或者业主资格证明 苏州市卫生局： xxx 同志现任我单位 董事长（或总经理） 职务，为法定代表人或业主，特此证明。 （单位印章） 年 月 日 法定代表人或业主联系电话： 法定代表人或业主身份证复印件： （身份证复印件（正、反面）粘贴处） XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单 序号名称规格/型号数量备注（注明所在位置）1顾客用卫生间 /1大厅2客房卫生间 /300客房内3不锈钢三联水池20CM*300CM6消毒间4红外线消毒柜BQ-306消毒间5保洁柜/3消毒间6理发工具消毒箱AT-3002理发间7紫外线灯 30W2美容间8余氯比色计SS-W121工作间9PH计 L11工作间10灭蝇灯 KY-36客房走廊11××××××××××××××12××××××××××××××13××××××××××××××以下空白 XXX公司从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表 序号姓名性别年龄工种体检培训合格证号发证日期发证单位备注12345678以下空白 注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。  XXX公司卫生管理网络图 （此为样式，由申请单位自己制定） 总经理 ××× 卫生管理员 ××× ××××× ××× ××× 康乐部经理 ××× 工程部经理 ××× 采购部经理 ××× 客房部经理 ××× ××××× 客房清扫员 消毒员 卫生管理员聘书样式