PICC维护知情同意书.pdf
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经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护知情同意书
姓名性别年龄科别床号住院号
操作者告知事项：
PICC维护过程中有的病人可能出现以下并发症：
①出血：穿刺部位渗血、渗液不止等；
②感染：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、
寒战等；
③穿刺部位局部血肿、皮下气肿；
④手臂用力导致回血堵管；
⑤因管壁微小血块脱落导致微血栓形成；
⑥因置管引发心血管疾病，如心悸、心律失常等。
护士已向我详细交代和解释了以上所有风险，并发症发生后有可
能需要重新穿刺。
最后本人明确表示：同意做PICC维护。
患者（家属）签名：
年月日
告知护士签名：
年月日
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