食物中毒事件报告登记表.doc

食物中毒事件报告登记表

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报告人工作单位

联系地址

事件发生单位

详细地址

发生单位负责人

联系

发生时间

发病人数

就诊人数

就诊医院

进餐人数

进餐时间

死亡人数

可疑食品

主要临床表现

（选择打√或填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次/天）3.腹痛4.腹泻（次/天）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷

若有腹泻，腹泻物性状：①洗肉水样②米泔水样③糊状④其他

其他症状：

救治情况（必要时）

临床诊断：

主要治疗措施：

用药情况：

治疗效果：

其他事项：

处置情况记录

接报人签字

记录时间

需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。

案件来源登记表

（）食药监食案源〔2016〕号

案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办

□下级报请□监督抽验□移送□其他

当事人：

地址:邮编：

法定代表人（负责人）/自然人:联系:

法定代表人（负责人）/自然人：

登记时间：2016年月日时分

基本情况介绍：

接xx医院报告，该院xx科当天收治XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。接到报告后，我局当即致电区食安办，并前往调查。经查，XX名住院患者XX年XX月XX日中午在XX饭店就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。

附件：1、XX医院报告记录；

2、现场检查笔录

3、XX餐馆《营业执照》复印件

记录人：

2016年月日

处理意见：

请XX、XX会同卫生部门依法调查处理。

负责人：

2016年月日

食品药品行政处罚文书

询问调查笔录第1页,共2页

案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案

调查地点：XX地点XX饭店

被调查人：职务：民族：号：

工作单位：联系方式：地址：

调查人：记录人：监督检查类别：

调查时间：年月日时分至时分

我们是市萨尔图区市场监督管理局的执法人员、，执法证件名称、编号是：《行政执法证》