异位妊娠的治疗 庄凯.doc

精品论文 参考文献 异位妊娠的治疗 庄凯 庄凯（大兴安岭地区医院 165000） 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者统称为异位妊娠(ectopie pregnancy)，习称为宫外孕(extrauterine preg- nancy)。近年来异位妊娠的发生率有显著的增加，其原因一方面可能是由于诊断水平的进步使检出率提高；另一方面可能是由于性传播疾病的蔓延和助孕技术的普及。在助孕技术中体外受精.胚胎移植技术是将胚胎直接移植到子宫腔而不通过输卵管，从理论上讲应该能阻断异位妊娠的发生，然而第1例体外受精-胚胎移植成功的患者妊娠结局即是异位妊娠。因此，有关辅助生殖助孕技术过程与异位妊娠发生的关系问题也引起临床医生的高度重视和警惕。 1 发生率 异位妊娠的发生率很难统计，原因是异位妊娠的病情多样化，诊断比较复杂，而且统计学上没有统一标准。但是多数国内外文献都报道随着助孕技术的蓬勃开展，辅助生殖技术助孕治疗后妊娠患者中异位妊娠的发病率高于自然妊娠。有文献报道体外受精-胚胎移植的异位妊娠发生率为2.1％～9.4％，明显高于自然妊娠中的异位妊娠1.9％的发生率。Strandell等回顾性研究显示，在725例采用辅助生殖技术后妊娠妇女异位妊娠的发生率为4％。除单纯的异位妊娠外，宫内外同时妊娠的发生率也相应增加；自然妊娠宫内外同时妊娠的发生率为1／5 000～1／15000，而辅助生殖技术中宫内外同时妊娠发生率上升为1.2％。 2 病因 输卵管炎症、盆腹腔手术史等可以引起自然妊娠后的异位妊娠发生的病因均是引起辅助生殖技术后发生异位妊娠的原因。 3 临床表现和诊断 辅助生殖助孕技术后的异位妊娠其临床表现和诊断与自然妊娠发生的异位妊娠相同。随着辅助生殖技术的广泛应用，除单纯的异位妊娠外，在自然妊娠几乎罕见的一种异位妊娠即宫内外同时妊娠(heterotopic pregnancy)，这种情况已不再罕见。宫内宫外同时妊娠是指宫腔内妊娠(intrauterine pregnancy)与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠性疾病，是异位妊娠中诊断比较棘手的一种情况。 宫内宫外同时妊娠的临床表现兼有宫内妊娠及异位妊娠的特征，其四联征包括：①腹痛；②附件包块；③腹膜刺激症状；④子宫增大。腹痛为宫内宫外同时妊娠最常见症状，发生率约83％。少数患者可表现突发性休克或慢性贫血。阴道流血为异位妊娠的常见症状，而宫内宫外同时妊娠患者一半以上并无此症状。约60％宫内宫外同时妊娠患者是经剖腹手术或腹腔镜检查方能确诊，故 Reece等提出如下临床诊断线索：①术中子宫增大符合停经月份；②子宫增大伴卵巢有2个黄体发育；③异位妊娠手术治疗后无撤退性阴道出血，而妊娠症状持续存在；④宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血，甚至休克；⑤具备上述四联征者。 宫内宫外同时妊娠的超声表现有妊娠直接征象和间接征象，直接妊娠征象包括异位妊娠的孕囊、胎体和胎心搏动，间接妊娠征象包括附件包块和盆腔积液。 约40％的宫内宫外同时妊娠患者是经超声检查而确诊，故Dam等提出了如下超声诊断线索：①宫腔内外皆有超声直接妊娠征象；②宫腔内超声直接妊娠征象以及宫腔外超声间接妊娠征象伴临床症状；③宫腔内超声直接征象伴异位妊娠的临床表现而无阴道流血；④超声检查示宫腔内妊娠流产，而阴道流血与全身失血症状不成比例。此外，因宫内妊娠的存在或因担心对宫内妊娠的造成危害，使以下适用于单纯性异位妊娠诊断的一些辅助检查不适用于宫内宫外同时妊娠的诊断如beta;-HCG的动态测定、诊断性刮宫或子宫碘油造影及腹部X线摄片等。手术探查及超声检查仍然是目前宫内宫外同时妊娠诊断的主要手段。 根据临床表现及超声征象，宫内宫外同时妊娠的诊断时间70％的病例在孕5～8周，加％在孕9～10周，10％在孕11周以后。孕11周以后诊断的宫内宫外同时妊娠，其异位妊娠常为宫颈妊娠及腹腔妊娠等。宫内宫外同时妊娠病例中，异位妊娠与宫内妊娠同时诊断者占1／2，异位妊娠落后于宫内妊娠诊断1～2周、3～4周及5周以上者分别占1／4、1／8和1／8。宫内宫外同时妊娠误诊、漏诊的原因有如下三个方面：①对宫内宫外同时妊娠发病的认识不足，即这是一种罕见病；②临床超促排卵治疗及辅助生育治疗后，对患者随诊不密切，四联征未发现或未重视；③超声检查技术欠熟练，或异位妊娠部位特殊超声诊断价值难以发挥。宫内宫外同时妊娠的最后确诊除临床四联征和超声征象外，还取决于病理学证据。 4 治疗 异位妊娠的处理原则为在确保母亲生命安全的前提下应用创伤小的处理方法，同时为以后的妊娠创造条件。辅助生殖技术后的