儿科抗生素选择讲稿.ppt

巴山医药论坛 儿科临床抗生素的选择 武汉市儿童医院 董宗祈 抗生素讲述的回顾 药效学/药动学= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均达峰时间/小时 Cmax：平均血药浓度 AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积） MIC50和MIC90＝最小抑菌浓度 MBC＝最小杀菌浓度 AUC24/MIC≥75，（100-125） Cmax/MIC≥8，（8-10） 浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素 抗生素持效时间 超过MIC的时间(TMIC) 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect, PAE） 交叉过敏反应 给药安全性 药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR) 药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反应的预防 MPC=在接种细菌量为10×10CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为MPC；以MPC为上限，MIC为下界，这一浓度范围为MSW 抗菌药物的防突变浓度：血药浓度MPC时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好 细菌突变选择窗：血药浓度在MSW范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度MIC时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产生 一、抗生素选择的历史回顾及问题 “选择”经历了一个从简到繁的过程 50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地 60～70年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单 80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题 90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题 ①革兰阴性菌中ESBLs问题； ②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； ③其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素） 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键 细菌对抗生素耐药的类别 ⑴固有耐药 （intrinsic resistance） 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 　　　 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 ⑵获得耐药（acquired resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药 ⑴细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种 ⑵细菌对抗生素能阻止进入细菌或将其快速泵出，如β－内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进入G-细菌，而绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培南、氟喹酮类和氨基苷类耐药 ⑶药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能 ⑷细菌产生了新的靶蛋白 (PBP1－5) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B 细菌产生的水解酶－β内酰胺酶 丝氨酸β-内酰胺酶 金属β-内酰胺酶 B组β-内酰胺酶 （碳青霉烯酶） [IMP-1] 了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策 青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶） 广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌） 抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三），异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶） 抗假单胞菌青霉素： 哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林 森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林 阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（诺美、力扬、欣多林） （无效时，说明可能为耐药菌） 抗G-菌青霉素： 美西林 匹美西林 替莫西林 （无效时，说明可能为产ESBLs耐药