天安汽车险投保单.doc

机动车保险投保单 投保人兹声明以本投保单为投保要约，并同意以此作为订立保险合同的依据。 被保险人 保险类别 行驶证车主 机构代码 / 身份证号码 汽车权属 汽车VIN码□/车架号□ 车牌号码 汽车厂牌 汽车型号 发动机号 车辆种类 座位/吨位 车身颜色 使用性质 营业□ 非营业□ 所属性质 党政机关□ 企事业单位□ 私人□ 出租□ 来历证明 国产/进口 国产□ 进口□ 制造年月 初次登记年月 ( 年) 防盗装置 GPS□ GMS□ 防盗器□ 防盗锁□ 无□ 排量 ml 新车购置价 ( ) 行驶区域 出入境□ 中国境内□ 省内□ 区域内□ 粤港两地□ 实际价值 ( ) 固定停放地点 有□ 无□ 预约期限 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 机动车损失险 全部损失保险金额 部分损失保险金额 保险金额 基本保险费 费率 保险费 险 别 投保金额（责任限额） 费率 （固定保费） 保险费 险 别 投保金额 (责任限额) 费 率 (固定保费) 保险费 汽车盗抢损失险 第三者人身伤害责任险 车体玻璃单独破碎险 进口 □ 国产 □ 第三者综合损失责任险 自燃及火因 不明损失险 驾驶人伤害责任险 新增加设备损失险 乘客伤害责任险 他人恶意行为险 无过失责任险 (人伤) (财损) 车辆停驶损失险 元 / 天 × 天 精神损害赔偿责任特约险 (每人) (合计) 火灾损失险 驾驶人责任补充险 水灾损失险 非常事故损失特约责任险 自然灾害损失险 集装箱箱体损失险 额外费用补偿险 承运货物损失责任险 车载车损失险 费率调整系数： 绝对免赔率/额：车损险 / 三者险 应交保费（大写） （小写） 原承保公司 原保单号码 被保险人所有的车辆 辆，一次投保数量及序号: － 业务来源与类别 专业代理□ 兼业代理□ 经纪业务□ 其他中介业务□ 上门投保□ 电话投保□ 网上投保□ 其他直接业务□ 新保业务□ 续保业务□ 代理或经纪人： 地址： 邮编： 联系电话： 车、牌、号、码、证是否相符：是□ 否□ 有无消防设备： 有□ 没有□ 有无防盗装置： 有□ 没有□ 车体、制动、灯光是否完好： 是□ 否□ 汽车检验是否合格： 合格□ 不合格□ 免验□ 验车人： 被保险人地址： 邮编： 联系人： 联系电话： 传真号码： Email地址： 投保人签章（字） 续保年限 年，无赔款年限 年 投保时间： 业务员： 核保人： 核保时间： 注：1、本单是保险合同的组成部分。 2、本单的阴影部分为必填项。 ……………………………………………（机动车保险条款粘贴线）……………………………………………… 投保人与保险人约定的其他事项： 约 定 驾 驶 人 主 驾 驶 姓名 性别 年龄 周岁 已婚□ 未婚□ 丧偶□ 离异□ 驾驶证号码 职业 准驾车型 嗜好 初领驾证年月 最近一年违章记录 次 近三年肇事记录 次 元 副 驾 驶 姓名 性别 年龄 周岁 婚姻状况 已婚□ 未婚□ 丧偶□ 离异□ 驾驶证号码 职业 准驾车型 嗜好 初领驾证年月 最近一年违章记录 次 近三年肇事记录 次 元 副 驾 驶 姓名 性别 年龄 周岁 婚姻状况 已婚□ 未婚□ 丧偶□