互联网上网服务营业场所变更事项申报表空白.doc

互联网上网服务营业场所变更事项申报表 变更前情况 网吧名称 网吧编码【软件编号】 地址 法人代表 联系电话 营业面积 负责人 联系电话 电脑终端数 申请变更事项 □单位名称 □法定代表人或网吧负责人 □网络（IP）地址 □地址或面积 □上网电脑数量 □ 其他 变更事由 法人代表 ： 年 月 日 （单位盖章） 变更后情况 网吧名称 地址 法人代表 身份证号码 负责人 身份证号码 法人代表联系电话 负责人联系电话 网吧电话 电脑终端数 营业面积 联网方式（光纤或ADSL） IP地址 网络安全管理部门意见 辖区派出所初审意见 同意变更，报上级公安机关审核。 审核人： 年 月 日 县级公安机关审核意见 同意变更，报市局网监支队审核。 审核人： 年 月 日 市级网监部门审核意见 XXX公安局公共信息网络安全监察支队制