侵袭性真菌感染的诊断与治疗-协和.ppt

内 容 一、菌群变迁 二、侵袭性真菌感染的诊治难点 三、侵袭性真菌感染的诊治指南 四、侵袭性真菌感染的治疗分期 五、发表在日本感染病学杂志上156例真菌感染的结果 Epidemiology of sepsis in the US Martin et al. NEJM(2003)348;1546-1554 二、侵袭性真菌病诊治难点(1) 临床和X现表现大多缺少特征性，更无诊断特异性。继发性真菌病往往被其严重基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激素)等所掩盖与混淆。 继发性真菌病常呈双重感染或复合菌感染，常规实验性检查很难揭示所有致病微生物，易导致处理上的偏颇。 侵袭性真菌病诊治难点(2) 条件致病性真菌常为体内常居菌，通常咳痰标本甚至经纤支镜吸引标本分离到此类真菌很难确定其病原性。 侵袭性真菌病诊治难点(3) 治疗更具难度 可选择药物少，不良反应相对多 严重基础疾病，相当多病人为终末期感染 在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困难。最终难免“混战”一场，难逃厄运。 不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定 医院真菌感染的重点人群 中性粒细胞减少和其他类型免疫抑制者（血液病和各种肿瘤放化疗以及BMT、实体器官移植受害者） 留置导管及植入物 外科大手术 新生儿 . . . 三、侵袭性真菌感染（IFI）的诊治指南 侵袭性真菌感染（IFI）定义 一直存在广泛的争议 欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG）和美国真菌病研究组（MSG）对文献进行分析总结，达成共识。{2007年 EORTC已将IFI改为IFD (Invasive Fungal Disease)} 对癌症及造血干细胞移植患者的IFIs进行定义 宿主因素 IFI的主要临床表现 IFI的次要临床表现 IFI的真菌学 常用于IFI的诊断方法 影像学 （X-ray，CT） ELISA 抗原、抗体检测 （GM试验、G试验） PCR mRNA检测 微生物学 痰/BALF涂片及培养 病理学 微生物标准-1 微生物标准-2 微生物标准-3 IFI诊断的三个级别 IFI的诊断标准 确诊（Proven）的IFI 临床诊断（Probable）IFI 拟诊(Possible)IFI 各系统IFI的临床标准-1 新月形空气征 各系统IFI的临床标准-2 各系统IFI的临床标准-3 四、IFI的治疗分期 预防治疗 Prophylaxis 经验治疗 Empirical 抢先治疗 Preemptive 确诊治疗 Proven 预防治疗 指对真菌感染高危的患者中，预先应用抗真菌治疗。 预防治疗的适用人群 接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者； 急性淋巴细胞白血病诱导阶段，粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者； 淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗，出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等。 预防治疗的药物选择 两性霉素B：毒性大，不适合在预防阶段应用； 氟胞嘧啶：抗菌谱较窄，毒副作用明显，且单药使用易出现耐药； 伊曲康唑、氟康唑和米卡芬净：适合在预防阶段应用 具体选择应根据院内真菌、药敏及耐药的情况而定。 预防治疗的疗程不宜超过2-4周。 预防治疗的药物推荐 伊曲康唑口服液 氟康唑口服或静脉注射剂 米卡芬净 经验治疗 IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常导致患者死亡。为此，经验性抗真菌治疗尤其显得重要。 存在免疫缺陷、长期应用激素治疗的患者，出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7d无效，或者起初有效但3~7d后再现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。因为治疗早晚直接影响预后。 经验治疗的药物选择 伊曲康唑和氟康唑：最常用，但伊曲康唑抗菌谱更合理，安全性良好，成为更为合适的经验性治疗的首选药物： 近几年曲霉和非白念珠菌感染的发生率明显上升 白念珠菌感染则有所下降 曲霉对伊曲康唑敏感而氟康唑对其无效 两性霉素B：不良反应较多； 伏立康唑或卡泊芬净：对危重免疫功能低下者临床疑曲霉感染可考虑用。 经验治疗的药物推荐 一线 伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑 二线 伏立康唑、卡泊芬净或米卡芬净 抢先治疗的药物选择 两性霉素B是IFI的标准治疗； 曲霉感染：氟康唑对其不敏感，两性霉素B和伊曲康唑治疗是首选药物，两者可单用，亦可联用； 白念珠菌感染：上述三类药物均可考虑应用；新的抗真菌药物（如伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）也可以考虑，前者的抗菌谱与伊曲康唑相近，但国内尚缺乏大样本的临床经验； 抗真