培训课件_不稳定型心绞痛.ppt

* 不稳定型心绞痛 邯郸县医院内科 杨秀红 * 据的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因之一。男性多于女性，男性多在40-60岁之间，女性多在绝经后发病。我国不如欧美多见，但是近30年正逐年升高，1984-1988年城市冠心病死亡率增长13、5%，农村增长22、8%，1996年城市增长53、8%，农村增长40、4%，而且现在逐年增长。 *  病因及发病机制 危险因素 分型 症状及体征 辅助检查 诊断标准 鉴别诊断 危险分层 治疗 影响预后的因素 预防 * * * 病因和发病机制 由于冠脉内斑块破裂、糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧，甚至心肌顿抑、坏死 胆固醇损伤血管内皮，血管腔内单核细胞黏附在内皮细胞表面并迁移到内膜 进入内膜的单核细胞吞噬脂质形成泡沫细胞 泡沫细胞聚集形成细胞外脂质池 * 病因及发病机制 脂核表面有明显的结缔组织沉着形成斑块的纤维帽 斑块破溃糜烂可使血小板聚集、血栓形成，富含血小板的血栓可释放血清素、缩血管物质等，使斑块部位及远端血管收缩，造成局部心肌组织缺血缺氧 * 危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 遗传因素 体力活动少 年龄的增加 性别 男性发病率高于女性，但是绝经后女性发病率明显升高 其他 微量元素 * 分型 初发劳力型心绞痛 病程在2个月内新发生的心绞痛 恶化劳力性心绞痛 病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解作用减弱，病程在2月内 静息型心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内 梗死后心绞痛 指心梗发生24小时后至1月内发生的心绞痛 变异性心绞痛 休息或一般活动发生的心绞痛，发作时心电图表现为ST段暂时抬高 * 症状 体征 症状 胸骨后闷痛、压迫感、紧缩感、烧灼感，偶有频死感 ，恐惧感，个别患者表现为牙痛，咽痛，颈部痛通常程度较重，持续时间可达30min，可伴有出汗、心悸、恶心、呕吐、呼吸困难，可向左肩及左上肢尺侧放射 体征 可发现一过性第三心音或第四心音，由于二尖瓣缺血缺氧反流所致 * 辅助检查  心电图 应描记18导联心电图，观察发作前后的变化，发作时可表现为ST段的抬高、压低、延长，T波的低平、倒置双向，U波的倒置，症状缓解后心电图恢复原来，个别恢复较慢，若12小时未恢复，则提示可能 NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD诊断明确，即使无心电图变化也可诊断，有的患者发作时可表现为伪正常化，即无症状时心电图有心肌缺血表现，发作时心电图正常，也可诊断 * 24小时HOTLE 观察患者24小时心电图ST段、T波的变化与临床症状发作时间的对应关系，个别患者可出现心电图变化而无临床症状的占10% * 运动负荷试验 必须在心绞痛稳定后再做，观察负荷后心电图变化及患者症状，敏感性可达到约70%，特异性可达到70%-90%，常用的方式有踏板和蹬车，运动中应持续检测心电图，运动前、运动中每当运动负荷增加一次均应描记心电图，运动终止后即可和此后每2min重复心电图记录，直至心率恢复到运动前水平，记录心电图应同步测血压，常用的阳性标准为运动中或运动后ST段水平型或下斜型压低0.1mv持续2min * 心肌标记物检查 cTnT、cTnI可正常，也可异常，异常情况下不能超过正常3倍，若超过提示心肌梗死 * 冠脉造影 最直观，金标准，不稳定型心绞痛多数有多支病变，其中三支病变占40%，两支病变占20%，左主干病变占20%，单支病变占10%，无明显血管狭窄占10%，是由于冠脉痉挛、血栓自溶、微循环灌注障碍或造影时遗漏所致 * 诊断 据患者典型的发作性胸骨后闷痛、紧缩感、压迫感，放射部位，症状持续时间，含服硝酸酯类药物可以缓解，心脏杂音，心电图动态改变、心肌酶学、负荷试验、TnT\TnI、冠脉造影可明确诊断 * 鉴别诊断 主动脉夹层 患者表现为胸骨后剧痛如撕裂样、刀割样，疼痛迅速达高峰，多数伴随血压降低或休克，可有心电图的非特异性改变，血管超声、CT、MRI可鉴别 X综合征 多见于绝经期女性，症状相似，劳力型心绞痛表现，心电图有改变，心得安试验阳性，但冠脉造影阴性 心脏神经官能症 患者表现为短暂刺痛或持续隐痛，深吸气或叹息样呼吸可减轻症状，体力活动不受限，心电图无改变 消化道疾病 反流心食管炎 食管裂孔疝、憇室等 * 危险分层 低危组 初发型、恶化劳力型心绞痛，无静息痛，发作时ST段压低1mm时间20min、TnT、TnI正常 中危组 1月内出现静息痛，但48小时无发作，梗死后心绞痛，发作时ST段压低1mm、时间20min、TnT、TnI正常或轻度升高 高危组 48小时内