样4：食品流通许可变更申请书(修改).doc

食品流通许可变更申请书 名 称： 申请日期： 敬 告 申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性负责。 提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或被委托人签字（盖章）。 提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请咨询食品药品监管部门工作人员；电话：7202019 食品流通许可变更申请书 许可证号： 项 目 原许可事项 申请变更许可事项 名 称 经营场所 负责人 主体类型 食品安全 管理人员 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 有效期限 自 年 月 日至 年 月 日止 自 年 月 日至 年 月 日止 其它信息 联系电话： 传真电话： 邮政编码： E-mail： 本单位申请许可变更，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 负责人签字（盖章）： 年 月 日 注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸，便于归档。 2、应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 新任负责人、食品安全管理人员名录 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件名称及号码 国 籍 信用信息 担任职务 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员许可证核发《食品流通许可证》情况 发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本一份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备 注