样3：食品流通许可申请书.doc

附件三： 食品流通许可申请书 名 称： 申请日期： 敬 告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。 填报说明 1、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。 2、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 3、名称应当与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 4、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 5、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 6、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 7、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。 食品流通许可申请表 名 称 经营场所 省(区、市) 市(地、区) 县 负责人 联系电话 固定电话 手机 主体类型 经营面积 平方米 正本数量 1 （份） 传真电话 副本数量 （份） E-mail 邮政编码 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 附件八： 指 定（委 托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可（设立□、变更□、注销□、撤回申请□）的相关手续。 委托事项及权限： 1、同意□ □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□ □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、同意□ □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、同意□ □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、