城市排水许可申请表.doc

城 市 排 水 许 可 申 请 表 申请单位（个人）： 联系人员： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国住房和城乡建设部监制 填 表 说 明 一、请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读； 二、名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写； 三、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误； 四、第一、二、三项由申请单位（个人）填写，第四项由行政许可决定机关填写。 一、排水户基本情况 排水户全称 详细地址 成立时间 经营项目或产品 营业执照注册号 主要污染物 法定代表人 姓名 身份证号码 电话 委托代理人 姓名 身份证号码 电话 二、排水设施基本情况 排水总量（立方米/日） 排水口数量（个） 生产废水 污水排放口 生活污水 雨水排放口 排水口位置 接入路段 起止路段 接入管径 市政排水管径 污水 1 2 3 雨水 1 2 3 红线内 雨水、污水管道 □ 分流 □ 合流 预处理设施及数量 管径类别 污水管道长度 雨水管道长度 市政 雨水、污水管道 □ 分流 雨水排放流域 □ 合流 接入污水系统 绘制排水管网平面示意图 ：（应标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等） 三、申请人的补充说明和承诺 申请人需要补充说明的事项： 申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（个人）承担，与行政许可决定机关无关。 申请单位（个人）（签章）： 年 月 日 四、审批情况 审查意见： 年　月　日　 批准意见： 年　月　日　（盖章） 备案：