城市排水许可申请表(空).doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可 申请表 申请单位（章） 中山市腾格电子有限公司 排 水 户 中山市腾格电子有限公司 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请〔√ 〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕 填写说明 1、本表使用黑色钢笔或签字笔填写用计算机打印，字迹工整，不得涂改申请表封面应加盖申请单位公章。 、本表一由排水户真实、准确、完整、全面填写申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。申请类别一栏，申请人如果是首次申请，请在首次申请后的方括号内打勾后的方括号内打勾如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾用水量、排水量提供相关依据，污水处理方式如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。、排水水质情况应按照由具有计量认证的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸、m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 无 无 预处理方式 （□中打“√”） □自行处理 预处理 工 艺 □委托处理 排 水 户 用地 面积(m2) 总建筑面积 (m2) 生产区面积(m2) 住宅面积(m2) 商业面积(m2) 办公面积(m2) 餐饮面积(m2) 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）： 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 备注： 二、排水管网情况 排水口编号 连接管排水口 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排水去向（道路名称） 有无在线监测装置及检测项目类型 排水管网平面示意图（可附图）： 备注： 三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目） 排水口编号 项目名称 浓度（mg/L） 项目名称 浓度（mg/L） 备注： 注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。 2、雨水排水口可不填。 四、审核、审批情况 审 核 部 门 意 见 经办意见： 经办人： 年 月 日 审核意见： （审核部门章） 审核人： 年 月 日 审 批 机 构 意 见 审批意见： （审批部门章） 负责人： 年 月 日 备 注 1