办理复印病历委托书模板.docx

办理复印病历委托书模板

委托方（甲方）：_____________

身份证号：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

受托方（乙方）：_____________

身份证号：_____________

联系方式：_____________

联系地址（可选）：_____________

鉴于甲方因_____________（具体原因，如工作繁忙、身处异地、身体不便等）无法亲自前往医院办理复印病历事宜，现甲方特委托乙方作为合法代理人，全权代表甲方办理复印病历相关事宜。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1乙方接受甲方委托，负责办理以下复印病历事宜：

前往甲方指定医院复印病历资料；

按照甲方要求，对复印的病历资料进行整理与核对；

将复印好的病历资料交付给甲方或甲方指定的人员/地点。

第二条委托权限

2.1乙方在委托范围内享有充分的代理权，有权代表甲方与医院相关部门进行交涉，办理复印病历手续。

2.2乙方不得擅自变更委托事项或超出委托权限行事，除非事先获得甲方的书面同意。

第三条甲方义务与配合

3.1甲方应向乙方提供办理复印病历所需的全部信息，包括但不限于甲方姓名、身份证号、病历号、就诊医院名称、复印病历的具体要求等，并确保其真实性和准确性。

3.2甲方应积极配合乙方办理复印病历事宜，如提供必要的身份证明文件、签署相关授权文件等。

3.3如乙方在办理过程中需要甲方提供额外信息或进行其他配合事项，甲方应及时响应并协助完成。

第四条乙方义务与责任

4.1乙方应认真履行代理职责，按照医院相关规定和办理流程，积极办理甲方复印病历事宜。

4.2乙方应妥善保管甲方提供的个人信息和病历资料，不得泄露或用于其他非委托事项。

4.3乙方在复印病历过程中，应仔细核对病历内容，确保复印的病历资料完整、准确。

4.4乙方应定期向甲方报告办理进展情况，如遇特殊情况或需要甲方进一步配合的事项，应及时通知甲方。

4.5如因乙方原因导致复印病历失败或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的责任，但甲方故意隐瞒事实或提供虚假信息导致的除外。

第五条费用与支付

5.1乙方办理甲方复印病历事宜的费用，包括但不限于复印费、交通费等实际支出，由甲方承担。具体金额及支付方式由双方另行协商确定。

5.2乙方不得擅自增加费用或向甲方收取任何未约定的费用。如因办理需要产生额外费用，乙方应提前告知甲方并取得甲方同意。

第六条病历资料交付与确认

6.1乙方在完成复印病历后，应及时将复印好的病历资料交付给甲方或甲方指定的人员/地点。

6.2甲方在收到病历资料后，应及时进行核对与确认。如发现病历资料有误或缺失，应及时通知乙方，乙方应积极配合甲方进行核实与补正。

第七条保密条款

7.1双方应对本协议内容及在办理过程中获取的对方信息（包括但不限于个人信息、病历资料、办理流程等）予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第八条违约责任

8.1如甲方未能按照本协议约定履行义务，导致复印病历受阻或给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方因此遭受的所有损失。

8.2如乙方未能按照本协议约定履行代理职责，导致复印病历失败或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的违约责任。

第九条争议解决

9.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

9.2协商不成时，任何一方均有权向乙方所在地或甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条协议的变更与解除

10.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

10.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十一条其他

11.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

11.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托方（甲方签字/盖章）：________受托方（乙方签字/盖章）：________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容仅为基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。