五洲有机产品认证调查表—加工03.doc

有机产品认证调查表 （加工业） 申请人______________________________ 申请日期_________年_______月_______日 北京五洲恒通认证有限公司  填表说明 1、 本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，CHTC将不予受理。 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 本表涂改后无确认章（签字）无效。 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。 本表交付后不再受理补充修改说明材料。 所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则，CHTC不受理其申请。 北京五洲恒通认证有限公司 申请方声明 1、我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本份调查，内容属实； 2、承诺我单位认证产品涉及的生产、加工在控制范围内保证执行相关职责，并遵守有机产品标准要求。 3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。 单位名称（盖章）： 负责人： 申请认证组织基本情况 名 称 性 质 国有（ ） 集体（ ） 私营（ ） 地 址 邮 编 负 责 人 职 务 注册资金 职工人数 技术人员数 邮 编 传 真 电 话 种植/养殖基地 □无 □有（必须填写种植/养殖调查表） 基地名称1 基地名称2 基地名称3 基地名称4 有机产品加工厂1 加工企业名称 地 址 邮 编 电 话 传 真 有机体系覆盖人数 负责人 职 务 有机产品加工厂2 加工企业名称 地 址 邮 编 电 话 传 真 有机体系覆盖人数 负责人 职 务 销 售 情 况 产品销售方式 □自行销售 □ 经销商代售 □内部投入物使用（以下内容可免填） 产品销售地区 品种 计划销售量 品种 计划销售量 品种 计划销售量 经 销 商 1 名 称 负责人 地 址 邮 编 联系电话 传 真 电子信箱 计划销售量 产品包装是否经过经销商处理 □是 □否 经 销 商 2 名 称 负责人 地 址 邮 编 联系电话 传 真 电子信箱 计划销售量 产品包装是否经过经销商处理 □是 □否 经 销 商 3 名 称 负责人 地 址 邮 编 联系电话 传 真 电子信箱 计划销售量 产品包装是否经过经销商处理 □是 □否 经 销 商 4 名 称 负责人 地 址 邮 编 联系电话 传 真 电子信箱 计划销售量 产品包装是否经过经销商处理 □是 □否 注：本表不够可以复印填写销售情况 加工厂环境情况 工 厂 周 边 环 境 最近国道/高速公路在本企业何方位 距离（km） 30公里范围内排污企业情况 序号 排污企业名称 在本企业何方向 距离 1 2 3 厂 区 环 境 厂区面积(m2) 绿化率 围栏类型 □ 砖石墙 □其它： 围栏高度（m） 锅炉吨位 燃料 烟囱/高度 除尘器 生 产 车 间 环 境 车间名称 使用面积(m2) 更衣室数量 洗盥间数量 工休室数量 消毒设施 □消毒池 □紫外灯 □无菌充气 □其它 地面材质 坡 度 地漏数量 墙壁墙裙材质 墙面材质 天花板材质 门窗材质 防蝇防虫设施 防鼠措施 温控设备类型及数量 通风设备类型及数量 维修工具集中放置 □是 □否 废弃物容器集中放置 □是 □否 消防器材合理放置 □是 □否 危险品集中放置否 □是 □否 生产用水水源 净化设施名称及数量 非生产用水水源 废水处理方式 注：如生产车间较多，请另附表格。 附：加工厂位置图、厂区平面图申请认证类别 □有机转换产品 □有机产品 序号 产品品名 执行标准号及名称 商标 计划加工产量 包装规格 最小包装净含量 包装形式 注：如产品较多，请另附表格，产品类别根据其使用原料类别定