二甲医院评审院感科细则与支撑材料目录.doc

医院感染准备材料 PAGE \* MERGEFORMAT 26 评审标准 评价要点 自评结果 支持材料 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 支持材料目录： 1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知 2.2016、2017院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录 3.医院感染管理兼职人员名单 4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等 5.2016医院工作报告，2017医院工作要点 6.2016、2017年工作计划，2015、2016工作总结、 7、医院感染管理5年规划 8、医院感染管理组织体系 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录 3、医疗废物管理会议记录 4、手术部位感染分析改进会议记录 5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料 6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核绩效 6、院领导提问院感科科长职责简报 7、提问各科室兼职人员职责汇总。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 支持材料目录： 1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 支持材料目录： 1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》 2、专、兼职人员熟知职责 【B】符合“C”，并 1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 支持材料目录： 1、医院感染管理质控原始记录及2016、2017年《医疗质量管理通讯》 2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分 （科室提供） 3、多重耐药菌督察记录 4、 2016、2017工作计划、工作总结。 5、科室质量改进由科室提供 6、院领导提问院感科科长职责简报 7、提问各科室兼职人员职责汇总 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进 3、供应室改建总结 4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 【C】 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 支持材料目录： 1、材料目录： 1. 2016、2017培训计划 2. 2016、2017培训课件、签名及考核原始试卷 3、医院感染知识考核成绩 【B】符合“C”，并 除达到“C”要求外，还应 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 支持材料目录： 材料目录： 1、 医院感染培训管理考核标准 2. 院感科绩效考核方案 【A】符合“B”，并 除达到“B”要求外，还应 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 支持材料目录： 1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 2落实e 3手卫生检