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中医药防治射血分数保留心力衰竭的研究范式思考

射血分数保留的心力衰竭(heart?failure?with?preserved?ejection?fraction,HFpEF)这个新兴概念的背后是困扰医生和患者的老问题?随着全球人口老龄化以及慢性病的有效防控,HFpEF发病率呈逐年增长趋势,占慢性心衰的半数以上,已经成为慢性心衰的主要发病类型?遗憾的是,由于HFpEF发病机制复杂,目前HFpEF防治的临床证据相对空白,对医学发展提出了新的挑战?发挥和加强中医药与西医的优势互补可能是突破HFpEF防治瓶颈的关键?本文针对HFpEF自身疾病特点,对建立健全中医药防治HFpEF的研究范式进行了系统分析与探讨,以期从顶层设计为HFpEF的防治研究提供范式借鉴,推动HFpEF防治的研究进程,提升HFpEF防治的临床能力?

1、标准化是中医药防治HFpEF研究范式的基石

1.1缺乏标准化是制约中医药防治HFpEF研究进展的关键

“通过制定?发布和实施标准,达到统一”是标准化的实质,标准化的意义在于通过统一的标准要求达到技术交流和资源共享?标准化旨在通过统一?简化?协调和最优化的方法和原理以获得最佳秩序和社会效益?

中医药受地理环境?人文环境?学术流派等诸多因素影响,病名?核心病机?证候?诊断?治则等都缺乏或者很难达成行业标准化?西医则更容易达成共识,从而促进交流发展?HFpEF前身为舒张性心力衰竭,这个命名本身存在局限性,将思维固化在舒张功能减退上,致使舒张性心衰在很长时间内没有相应的诊疗方案?近10年来,随着对舒张性心衰生理病理的深入研究,欧洲心脏病学会于2012年正式在心衰管理指南中将其统一命名为HFpEF,2016年欧洲心脏病学会再次修改和确定了HFpEF的诊断标准,这一过程是在研究中对HFpEF的认识逐步达成业内共识?形成标准化的过程,积极推动了HFpEF的快速发展?中医的发展同样离不开标准化,从病名到证候诊断?从治疗方案到疗效评价都需要标准化的尺子?近年来逐步出台了慢性心衰中医/中西医结合诊疗共识,在一定程度上推动了中医药防治HFpEF的标准化进程?但是这些共识之间尚缺乏“共识”:证候分型不统一,分期诊治不统一,对减低心衰和保留心衰的概念没有明确区分?求同存异?达成共识是目前中医药领域亟需解决的标准化问题的根本?

1.2对HFpEF中医病名标准化的思考

标准化的统一原理是指对事物的形成?功能或其他特性确定适合于一定时期和一定条件的一致规范?西医从舒张性心衰?射血分数正常的心衰逐渐统一为HFpEF,中医的命名也应与时俱进,不拘泥于对以往有限病名的选择和纠结,而应在传承中创新?根据疾病的临床特点,赋予其新病名?“胸痹心痛”是为数不多的业内认可的中医病名,相当于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病,这个病名是胸痹和心痛两个病名的创新组合,涵盖了冠心病的病位———心,也包含了其症状涉及的范围———胸,又指出了其临床特点———痹?痛?目前心痹?心水?喘证?心衰病等名称都不能完全体现HFpEF的临床特点,可以考虑以组合的方式实现病名的标准化?如以“心痹肺水”这一创新病名为例,可以体现出HFpEF病位在心?累及于肺的特点,又指出其病机以痹阻不通为主,还隐含了患者会有肺水内停的胸闷憋气症状,这种描述与西医HFpEF肺循环淤血的发病机制相吻合?以不同的语言描述同一种临床现象,有利于西医同行对中医病名的理解?在达成业内命名共识之后,建议进行HFpEF基础与临床研究时实行中医西医的双重命名和双重诊断?统一的标准化命名一方面可以加强西医同行对中医研究的认可和接纳,另一方面可以保证中医药与西医防治HFpEF研究纳入人群的同质性和可比性,进而促进中医药研究走向国际化?

1.3对HFpEF中医证候诊断标准化的思考

标准化的简化原理是对标准化对象的结构?型式?规格或其他性能进行筛选提炼,剔除其中多余的?低效能的?可替换的环节,精炼并确定出满足全面需要所必要的高效能的环节,保持整体构成精简合理,使之功能效率最高?中医的证候诊断标准需要遵循这一原则,充分体现全面?高效?精简的特点?

笔者团队在牵头制定HFpEF的证候诊断共识标准时,强调和突出以下几点:(1)证候的诊断不能脱离疾病而单独存在,“西医的病+中医的证”形式的病证结合证候诊断才有意义?以气虚证而言,广义的气虚证包括了肺气虚?脾气虚?心气虚等,不同疾病的气虚证主症必然与疾病本身相关联:如慢性阻塞性肺疾病的气虚证诊断标准离不开咳?痰?喘?动则加重的描述,慢性结肠炎的气虚证离不开腹痛?腹泻遇劳加重或者腹痛喜按的描述,而HFpEF气虚证以HFpEF的临床主症胸闷憋气?动则尤甚为主要表现?与疾病本身特点相结合的证候诊断标准符合精简原理,可将与本病不相干的同一证的其他表现排除在外,使诊断效能增加?(2)证候的诊断不能完全依