风湿病患者围手术期处理原则.ppt

麻醉选择 呼吸道管理 体位限制 麻醉要求 疾病本身 疾病活动度 疾病特征 关键脏器受累 药物选择 HCQ、SSZ、MTX 降钙素、双膦酸盐 TNF抑制剂 合并疾病 总结 围手术期 原则 心血管疾病 呼吸道疾病 骨质疏松 全面评估 安全手术 * ophthalimia * ophthalimia * ophthalimia * ophthalimia * ophthalimia * ophthalimia 风湿病患者围手术期 ——处理原则 术前评估 麻醉选择 术后问题 总结 4 1 2 3 Content 术前评估 疾病活动性 麻醉禁忌 疾病本身特点 心血管疾病 呼吸道管理 骨质疏松 糖皮质激素 NSAIDs 免疫抑制剂 生物制剂 疾病本身 合并疾病 药物因素 疾病术前评估 SLE RA SpA 硬皮病 有无颈椎活动受限 胸廓活动度受限 主动脉缩窄 预防术后肠梗阻及便秘 保暖 伤口愈合慢 β阻滞剂 病情活动性 内脏受累情况 栓塞风险 术后并发症评估 无症状性颈椎不稳 环杓关节受累 合并 疾病 心血管疾病 RA及SLE患者冠心病风险升高 提倡他汀类药物 降脂、稳定斑块 呼吸道管理 CTD合并ILD 肺动脉高压 关节成形术 静脉血栓 骨质疏松 手术困难 评估骨健康 延缓骨愈合 合并疾病评估 药物因素评估 风湿性疾病 治疗 糖皮质 激素 NSAIDs DMARDs 生物制剂 糖皮质激素 动物研究：15-40mg/kg/d甲强龙降低30%伤口抗张强度 大剂量糖皮质激素应用10天 对伤口愈合无临床意义上的影响 手术前接受慢性糖皮质激素治疗至少30天的患者， 伤口并发症发生率是未服糖皮质激素人群的2至5倍 剂量和时间、合并症及手术类型！ Wang AS, Am J Surg. 2013 糖皮质激素 与感染强相关（即使小剂量） 严格限制激素，则手术部位感染更少，伤口愈合更好 长期使用激素评估肾上腺皮质功能 尤其要评价：强的松20mg/d超过3周；有cushing综合征者 评价方法：清晨皮质醇3ug/dl,提示功能不全， 皮质醇19ug/dl则可排除 Grijalva. JAMA 2011 Glowniak.Surg 1997 Friedman. RJ JBJS1995 手术激素增加量的决定因素 皮质功能不全者在术中或术后用氢化可的松或甲强龙，剂量决定因素 -手术大小 -激素量和时间 -是否合并贫血和低蛋白血症 长期用激素手术者增加激素量 小小手术 小手术 中等手术 不一定补激素，如需用激素，用量为术前肾上腺分泌量的1-4倍 术前：加强的松5mg 手术当天：氢考25mg 术后第2天恢复原量 术前：强的松10mg 术日：氢考50-75mg 术后第2天： 酌情恢复原剂量 拔牙、皮肤活检 疝修补术 关节置换、结肠切除 长期用激素手术者增加激素量 大手术（食管胃切除术、开胸手术） 术前1天：常规量，同时静滴氢考50-100mg 手术当天（可用甲基强的松20-30mg/d替代） 术前静滴氢考50mg 术中静滴地塞米松10-15mg（可与输血同时进行） 术后静滴氢考50mg（如有非感染性高热和精神萎靡可再补50mg） 术后第1天：恢复术前量，静滴氢考100mg 术后第2天：维持术前量，根据精神状态和体温酌情增量如氢考50mg 曾用过激素者手术的注意事项 根据停激素的时间定： 停药2年无需特殊处理 停1-2年可按“正服激素”方案进行，但药量酌减，时间缩短，可于术后第2天停药 用过激素，持续时间小于4周，无需特殊处理 合并低蛋白血症：补充白蛋白或血浆制剂 用无创伤缝线（细线和细针）有助伤口愈合 NSAIDs 增加出血风险 停药时间观点不同： —停药2个半衰期 —停药4-5个半衰期 有心血管高危因素者是否停用阿司匹林，需权衡利弊 —术前至少停用7-10天 —术前不停用 甲氨蝶呤 动物研究：MTX使用不利于伤口的愈合 围手术期持续用不影响伤口愈合和感染 前瞻性研究：388例RA患者接受骨科手术治疗，随访1年 与术前术后各停2周组相比，不停MTX患者感染风险不增高 停药组8%患者类风湿关节炎病情复发加重 多国指南：择期骨科手术者，围手术期可安全用 但如果有严重感染风险如糖尿病或肝肾功能不全者权衡利弊 Grenan Ann Rheum Dis 2001 来氟米特 干扰抗凝活性，预防深静脉血栓，至少在手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续使用，综合考虑复发和感染