康复科表格样病历.doc
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绵阳市人民医院
康复科入院记录
姓名 男 女 年龄 科别 康复科 病区 床号 01 住院号 01 民族 汉族 婚 否 职业 住址 出生地 入院日期 记录日期 病史陈术者 主诉: 病残史: 既往史: 一般健康状况: 疾病史: 传染病史: 无 有 不详 预防接种史: 无 有 不详 预防接种药品: 手术外伤史: 手术: 无 有 手术名称及时间 外伤: 无 有 外伤名称及时间 输血史: 无 有 血型 输血时间 输血反应: 无 有 药物过敏史: 无 有 不详 过敏药品名称: 临床表现: 个人史: 经常居留地: 地方病地区居住史 吸烟史:无 有:平均 支/日,时间 年 戒烟:否 是 时间 2011-05-22 饮酒史:无 有:平均 克/日,时间 年 戒酒:否 是 时间 2011-05-22 吸烟史:无 有:毒品名称 时间 2011-05-22 其它 婚育史:结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 自然生产 次 手术生产 次 自然流产 次 人工流产 次 早产 次 死产 次 手术生产 配偶健康状况:良 差 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 末次月经 年 月 日 周期 天 绝次月经 年 月 日
体 格 检 查 体温： ℃；脉搏： 次/分；呼吸： 次/分；血压： / mmHg
一般情况：
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
腹部：
肛门和外生殖器：
脊柱和四肢：
神经系统：
专科情况：
辅 助 检 查
初 步 诊 断：
当前主要康复问题：
预计可能出现的康复问题：
康复出院的目标：
当前康复措施（ 周内）
医师签名： 2011 年 05 月 22 日 09 时
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