脑卒中后遗症康复科病历模板要点.docx

脑卒中后遗症康复科病历模板要点

主诉

患者因“脑卒中后遗留左侧肢体活动障碍/言语不清/吞咽困难等（根据实际情况填写）X月/X周，为求进一步康复治疗入院”。

现病史

1.发病经过

患者于XXXX年XX月XX日突发（左侧/右侧）肢体无力/言语不清/意识障碍等，就诊于XX医院，诊断为“脑梗死/脑出血”（注明部位，如左侧基底节区、右侧额叶等）。

急性期治疗经过：是否行溶栓/取栓/降压/脱水等治疗，病情稳定后遗留（具体功能障碍描述，如左侧肢体偏瘫、构音障碍、吞咽困难等）。

2.后遗症期情况

功能障碍持续时间及恢复情况（如肌力、平衡、语言、认知等）。

曾接受康复治疗情况（如物理治疗、作业治疗、言语治疗等）及效果。

3.目前主要问题

肢体活动障碍（如Brunnstrom分期：上肢__期，手__期，下肢__期）。平衡功能障碍（Berg评分：__分）。

吞咽障碍（洼田饮水试验__级）。

ADL能力（Barthel指数：__分）。

既往史

1.高血压病（__年，最高血压__mmHg，服药情况）。

2.糖尿病（__年，血糖控制情况）。

3.冠心病/房颤/高脂血症等。

4.其他：吸烟史（__年，__支/日）、饮酒史（__年，__两/日）。

个人史及家族史

无特殊/家族中有无脑卒中、高血压、糖尿病等病史。

体格检查

生命体征：

BP__/__mmHg，P__次/分，R__次/分，T__℃。

2.神经系统检查

意识状态：清醒/嗜睡/昏迷。

颅神经：面瘫（左侧/右侧）、构音障碍、吞咽反射减弱等。

运动功能：肌力（改良Ashworth分级）、肌张力、关节活动度、Brunnstrom分期。

感觉功能：浅感觉、深感觉、复合觉有无异常。

平衡与协调：坐位平衡（静态/动态）、站立平衡、指鼻试验等。

病理反射：Babinski征（+/?）。

专科评估

1.运动功能

Fugl-Meyer评分（上肢__分，下肢__分）。

步行能力（Holden步行功能分级：__级）。

2.吞咽功能

洼田饮水试验：__级，VFSS或FEES结果（如已检查）。

3.言语功能

失语症类型（Broca/Wernicke/混合性等），Boston失语症评分。

4.认知功能

MMSE评分：__分（如存在认知障碍）。

5.日常生活能力（ADL）

Barthel指数：__分，FIM评分：__分。

辅助检查

1.影像学

头颅CT/MRI（日期）：提示“脑梗死/脑出血”部位及范围。

2.实验室检查

血常规、生化、凝血功能、糖化血红蛋白等（根据基础病选择）。

3.其他

心电图、颈动脉超声、心脏彩超等（如合并血管病变）。

诊断

1.主要诊断

脑梗死后遗症（左侧/右侧）/脑出血后遗症（ICD-10编码：I69.3/I69.1）。

2.合并症

高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、高脂血症等。

3.功能障碍诊断

偏瘫（左侧/右侧）。

吞咽障碍。

运动性失语。

平衡功能障碍。

认知功能障碍

康复计划

1.短期目标（2周内）

提高患侧肢体肌力（目标肌力达到__级）。

改善坐位平衡（Berg评分提高至__分）。

实现辅助下步行（使用助行器/矫形器）。

2.长期目标（1-3个月）

恢复部分ADL能力（Barthel指数提高至__分）。

实现家庭内独立步行。

3.治疗方案

物理治疗（PT）：神经发育疗法（Bobath）、关节活动度训练、平衡训练。

作业治疗（OT）：上肢功能训练、ADL训练。

言语治疗（ST）：构音训练、吞咽功能训练。

中医康复：针灸、推拿。

理疗：低频电刺激、生物反馈。

病程记录

按日期记录康复治疗进展、功能改善情况、调整方案及并发症处理（如肩痛、足下垂、肺部感染等）。

出院情况

功能改善：

肌力、平衡、ADL评分变化。

2.出院建议：

家庭康复方案、定期复诊、药物管理（抗血小板/降压/降糖等）。