(新)脑梗死后遗症病历模板范文.docx

(新)脑梗死后遗症病历模板范文

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻情况]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）

可靠程度：可靠

一、主诉

突发左侧肢体无力伴言语不利[X]月余，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下突发左侧肢体无力，表现为左上肢不能抬举，左下肢行走拖沓，同时伴有言语不利，说话含糊不清，表达困难。当时无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍等。家属发现后立即送往当地医院就诊，查头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死”，遂住院治疗。给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片[具体剂量]口服，1次/日）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片[具体剂量]口服，1次/日）、改善脑循环（银杏叶提取物注射液[具体剂量]静脉滴注，1次/日）等治疗。经治疗后，左侧肢体无力及言语不利症状稍有改善，左上肢可轻微抬举，左下肢可行走，但仍有跛行，言语较前清晰，但仍存在表达不流畅。

出院后患者一直规律服用上述药物，并在当地康复中心进行康复训练，包括肢体运动训练、言语训练等。在康复训练过程中，患者病情呈逐渐好转趋势。然而，于[具体日期]患者因劳累后上述症状加重，左上肢再次难以抬举，左下肢行走困难明显加重，几乎不能独立行走，言语不利也较前明显，只能说出简单的词语，且发音模糊。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死后遗症”收入我科。

自发病以来，患者精神状态一般，睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片[具体剂量]口服，2次/日，血压控制在[大致范围]mmHg。

2.2型糖尿病病史[X]年，一直服用二甲双胍缓释片[具体剂量]口服，2次/日，阿卡波糖片[具体剂量]口服，3次/日，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在[大致范围]mmol/L，餐后2小时血糖波动在[大致范围]mmol/L。

3.否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认重大外伤、手术史。

6.否认输血史。

7.预防接种史随当地进行。

四、个人史

1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。

2.吸烟史[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两，已戒酒[X]个月。

3.从事[具体工作]，工作强度一般。

4.无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

5.生活较规律，平时缺乏体育锻炼。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

1.父亲因“脑梗死”去世，母亲患有“高血压”“糖尿病”。

2.家族中无其他遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：150/90mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.头颅五官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。甲状腺无肿大，气管居中。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。左上肢肌力2级，肌张力增高，肱二头肌、肱三头肌反射亢进，病理反射（+）；左下肢肌力2级，肌张力增高，膝反射、跟腱反射亢进，病理反射（+）。右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，肌张力正常，双侧深浅感觉检查未见明显异常。

8.神经系统

神志清楚，言语不利，可简单对答，但表达不准确。计算力、记忆力、定向力减退。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，闭目有力，鼓腮无漏气。双侧听力粗测正常。双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，咽反射存在。双侧转颈、耸肩有力。

八、辅助检查

1.头颅CT（当地医院，[具体日期]）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，考虑脑梗死。

2.实验室检查（当地医院，[具体日期]）

血常规：白细胞7.8×1