培训课件--急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第三部分.ppt

急性期治疗 急性期治疗 （三）抗凝治疗时程（因人而异） 诱发型PE：暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发。如果暂时性危险因素已经去除，推荐口服抗凝治疗3个月。 急性期治疗 （三）抗凝治疗时程（因人而异） 无诱因PE：复发风险高于诱发型PE，应给予口服抗凝治疗至少3个月； 是否具有长期的高复发风险：（1）既往有1次以上的VTE发作；（2）抗磷脂抗体综合征；（3）遗传性血栓形成倾向；（4）近端静脉残余血栓；（5）出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍。 急性期治疗 （三）抗凝治疗时程（因人而异） 出血危险因素主要有：（1）高龄（尤其70岁）； （2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，无论出血性还是缺血性；（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功能； 急性期治疗 （三）抗凝治疗时程（因人而异） 对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗； 对于复发的无诱因DVT或PE患者，建议进行长期抗凝治疗； 长期抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，需定期评估，根据复发和出血风险，决定是否停用抗凝治疗。 急性期治疗 （三）抗凝治疗时程（因人而异） 肿瘤合并PE：活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，发生PE后建议长期抗凝治疗；肝素比华法林更能有效预防VTE复发， VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗；只要肿瘤仍处于活动期则长期给予低分子量肝素或VKA治疗。 急性期治疗 （三）抗凝治疗时程（长期抗凝的药物选择） 大部分患者可长期应用维生素K拮抗剂； 肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效； 新型口服抗凝剂可替代华法林用于长期抗凝治疗； 对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林； 致谢 谢谢聆听！ 2015中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读（第三部分） 恩施市中心医院ICU 涂学平 急性期治疗 1、血液动力学与呼吸支持 首要死亡原因：急性右心衰及其导致的心排量不足； 积极扩容？（恶化右心功能） 指针扩容：心脏指数低及血压正常； 怎么扩容：500ml液体冲击，有助于增加心排量； 急性期治疗 1、血液动力学与呼吸支持 再灌注治疗的同时通常需血管活性药物； 去甲肾上腺素（正性肌力、升体循环压、改善冠灌）； 多巴胺或多巴酚丁胺（心指数低、血压正常有益）； 肾上腺素（前两者的特点，可能有益）； 急性期治疗 1、血液动力学与呼吸支持 血管扩张剂（缺乏特异性）； 一氧化氮（改善血液动力学状态和气体交换）； 左西孟旦（扩张肺动脉、增加右心室收缩力）； 急性期治疗 1、血液动力学与呼吸支持 改善缺氧； 胸腔内压增加（回心血量）； 呼气末正压慎用； 低潮气量（约6 mL /kg去脂体重）； 平台压30cmH2O。 急性期治疗 2、抗凝 预防早期死亡； 预防VTE复发。 急性期治疗 2、抗凝：肠外抗凝 低分子肝素：初始抗凝优选，大出血及HIT ； 磺达肝癸钠：同上； 肝素：拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者；优点起效快，半衰期短，能被鱼精蛋白中和。 急性期治疗 2、抗凝：肠外抗凝 低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。 急性期治疗 2、抗凝：普通肝素 剂量：2000～5000IU或80 IU/kg静注，以18 IU/kg/h； 监测：APTT 1次/4～6h；稳定后1次/日；血小板计数； 目标值：APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍； 停用：血小板降低超过50%或小于100×109/L，应立即停用普通肝素； 调整：见下表。 急性期治疗 2、抗凝：普通肝素调整 APTT 普通肝素调整剂量 35秒(1.2倍正常对照值) 静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h 35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值) 静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h 46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值) 无需调整剂量 71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值) 静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h 90秒(3倍正常对照值) 停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h 急性期治疗 2、抗凝：低分子量肝素 剂量：按照体重给药； 监测：抗Xa因子活性； 急性期治疗 2、抗凝：口服抗凝药 尽早给药：同日给予； 维生素K拮抗剂（VKA）； 非维生素K拮抗剂：达比加群、利伐沙班、阿哌