抗生素治疗的策略及其在肺部感染.ppt

抗生素治疗的方略及其在肺部感染;合理把握细菌、抗生素、有机体的关系;;滥用抗生素的方式;MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

VRSA

PRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌

VRE耐万古霉素的肠球菌

ESBL产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco

AmpC持续高产AmpC酶的阴沟肠杆菌和弗

劳地枸橼酸杆菌等

Multi-res多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌;G+球菌

MRSA（耐甲氧西林的金黄葡萄球菌）

MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌）

VRE（耐万古霉素的肠球菌）

G-杆菌

非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、其他假单胞菌属等）

ESBL（大肠艾希菌、肺炎克雷伯杆菌）

AmpC（阴沟肠杆菌）;小结;持续高产AmpC酶的对策;铜绿假单胞菌提议治疗方案－联合用药;抗生素治疗的方略;1.遵照药代学药效学的基本原理:;抗菌素的时间依赖和剂量依赖;Drusano.ClinInfectDis;36(Suppl.1):S42–S50;;药物代谢动力学(简称药动学或PK)和药效学(PD)是临

床药理学研究的两个重要方面。PD重要研究机体对药物的

药理和毒理反应,PK重要研究机体处置药物的过程,重要涉

及药物的吸取、分布、代谢或生物转化和排泄四个环节。

既往在抗生素的应用方面重要以最低抑菌浓度(MIC)或

最低杀菌浓度(MBC)作为选药的原则,但这些参数只能阐明

药物体外抗菌活性的高下,而实际上抗生素在呼吸道感染中

的临床疗效还受到血药浓度、感染局部组织药物浓度等原因

的影响。PK提供了抗生素及其代谢物在体内的量或浓度

(血清、体液、组织浓度等)随时间变化的规律和药代动力学

参数,较单纯的体外抗菌活性愈加精确和完善,并据此指导

抗生素在肺部感染中有效而合理的给药,协助制定抗生素的

给药种类、给药途径、给药间隔等以最佳的发挥其抗感染疗

效。;在肺部感染中抗生素只有在到达感染部位后才能有效

地杀灭细菌,而机体存在血-支气管肺泡屏障,许多药物方

面的原因(如抗生素的脂溶性、PK常数、分子量、蛋白结合率

等)和机体方面的原因[如呼吸道分泌物的多少和成分,对抗

生素的结合和(或)灭活能力等]都影响着抗生素在支气管分

泌物中的浓度,后者常用以代表局部支气管肺组织中的抗生

素浓度。例如青霉素类抗生素在支气管分泌物中的浓度仅

为血清浓度的2%~5%,头孢菌素类为9%~25%,较青霉

素类透过血-支气管肺泡屏障的能力稍好,故青霉素类抗生

素重要因其对常见的肺部感染细菌敏感而选用,而头孢菌素

除其抗菌活性高外,在呼吸道的局部浓度亦足以治疗大多数

细菌所致的肺部感染。大多数氨基糖苷类在支气管分泌物

中的浓度可达血清浓度的30%左右,但此种局部浓度对多

数肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌来说仍低于MIC,故临床上

较少单独应用。氟喹诺酮类抗生素大多数穿透力很好,在肺

组织中可到达有效的血药浓度。;除了MIC、MBC和血清/组织浓度外,抗生素的体内抗菌

效果和疗效还和抗生素不一样的杀菌类型有关,这重要决定临

床给药的剂量和间隔时间。浓度依赖性抗生素其杀菌作用

取决于峰浓度(Cmax)与MIC的比值,或药时曲线下面积

(AUC0~24h)与MIC的比值,而与作用时间关系不亲密,前者

包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素、糖肽类,后者包括氨

基糖苷类、氟喹诺酮类和阿奇霉素。故此类药物一般可以通

过提高最大药物浓度(不能超过最低毒性剂量)和减少分次

给药次数来提高临床疗效,如氨基糖苷类主张一天一次给

药,氟喹诺酮类一天1~2次给药。时间依赖性抗生素其杀

菌作用与抗生素同细菌接触时间亲密有关,而与Cmax关系较

·1362·GuangdongMedicalJournalDec.,Vol.25,No.12小,一般规定TMIC%至少到达给药间歇时间40%~50%,

属于此类药物的包括大多数β-内酰胺类和林可霉素类等。

如β-内酰胺类抗生素必须按半衰期推荐的给药时间间隔

规律给药,大多数一天需给药3~4次。;;合理应用抗生素

根据药代动力学和感染部分选药;;抗生素治疗的方略;经验治疗规范化;经验治疗规范化;老式的治疗方案（升阶梯治疗方略）;;升阶梯,不恰当的起始经验治疗对临床的影响;新的治疗方案（降阶梯治疗方略）;2降阶梯治疗;是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性：

开始虽然用广谱抗生素以覆盖所有也许的致病菌（重拳猛击）

随即(48-72h)根据微生物学检查成果调整抗生素的使用，使之更有针对性（精确打击）;

经验性

治疗

重拳猛击;

经验性

治疗

重拳猛击;医院获得性肺炎病原菌;在严重