放射诊疗许可证校验审批表.doc

放射诊疗许可证校验审批表 单位名称 地 址 许可证号 联 系 人 联系电话 接收日期 受理监督员 现场科室意见：（请在下列□内打“√”） 1、申请资料齐全： 齐全□ 不齐全□ 2、现场审核条件： 符合□ 不符合□ 卫生监督员（签名）： 年 月 日 处室负责人意见： 年 月 日 审批意见： 签发人： 年 月 日 备注： 徐州市卫生和计划生育委员会制 卫 生 计 生 行 政 许 可 文 书