培训课件--黄疸的诊断和治疗.PPT

（9）人工肝 血浆置换联合树脂吸附胆红素血浆灌 流器治疗高胆红素血症，有一定效果 （10）抗病毒 慢性HBV感染还要配合积极抗病毒治疗 结 论 黄疸的发病机制尚未完全阐明 诊断难度不大 治疗：主要针对病因，其次可 用腺苷蛋氨酸、 UDCA等 * 发病机制：是我们这次课教学的难点； 实验室检查及治疗：是我们这次课教学的重点。 对难点内容发病机制的理解是我们掌握重点的基础。 * 注意：皮肤黄染受人种肤色影响 * * 每日生成胆红素约250~360mg。80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来 （约425umol/L） 10~20%：旁路性胆红素（骨髓内血红蛋白前质；过氧化氢酶；过氧化物酶；细胞色素；肌红蛋白 ） * 非结合胆红素在肝血窦处脱去白蛋白到肝细胞，在微粒体转化。 * 结合胆红素经肠道细菌脱氢作用还原为尿胆元（胆素元），大部分从粪便排，很少部分从肾排出。 * 胆汁淤积性黄疸替代梗阻性黄疸而分为肝内胆汁淤积、肝内阻塞、肝外胆汁淤积（梗阻性）黄疸。 * 如肝清除能力正常时，血清总胆红素一般在51.3-81.5umol/L，如血清总胆红素持续高于85.5，说明肝功能有损害。 * 胆汁淤积性黄疸替代梗阻性黄疸而分为肝内胆汁淤积、肝内阻塞、肝外胆汁淤积（梗阻性）黄疸。 * 胆汁淤积性黄疸包括:肝外阻塞性胆汁淤积、肝内阻塞性胆汁淤积（肝内泥沙结石、肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓、吸虫）、 肝内胆汁淤积（病毒性肝炎、药物性黄疸、PBC、妊娠多发性黄疸） * 结合胆红素升高机制：肝细胞排泄障碍、胆小管胆栓形成、胆汁反流入血。 非结合胆红素升高机制：肝细胞摄取、结合功能障碍。 * 654-2 * 树脂吸附胆红素血浆灌流器与人工肝相似，进行血浆灌流时灌流器中填充树脂吸附胆红素 尿液成份分析 （Urinalysis） 　尿胆红素＋　　　尿胆红素－ 尿胆原　　　　＋ 尿胆红素　　 ＋＋ 尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断 4 黄疸的实验室鉴别诊断 项　　目　　　　正常　　　溶血性　　　　肝细胞性　　　胆汁淤积性 结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白 2、影像与其他检查 Imaging and Other Diagnosis 影像学检查（Imaging Test） B 超 检 查 CT 扫 描 磁共振成像 胆管造影 诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活检 （Liver Biopsy） 确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 五、黄疸的诊断及鉴别诊断 Diagnosis and differential Diagnosis 1、黄疸病人的诊断途径 （1）病 史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家庭史 用药史 输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒 （2）体格检查 灰色或白色粪便 、尿液颜色 黄疸：色调、持续时间、深度 肝脾肿大、胆囊肿大 淋巴结肿大 腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育 心动过缓（阻塞性黄疸） （3）实验室检查 血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 血清乙型肝炎病原等 免疫球蛋白和自身抗体、BSP试验 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查 病史，体检， 实验室常规检查 碱性磷酸酶或 转氨酶异常？ 胆道梗阻的 临床可能性 超声（或CT 扫描）异常 检查溶血，遗传 性高胆固醇血症 特定肝病的 生化检查 观察，考虑 肝活检 MRCP、ERCP 或PTC 治疗干预 是 小 胆管 不扩张 胆管 扩张 胆道梗阻 无胆道梗阻 无 否 2、鉴别诊断 （1）肝细胞性黄疸主要特点 病史： 肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒 史乏力、消化道症状明显，黄疸轻重不一 体检: 肝大压痛，质地变化 慢肝体征、腹水、可有脾大 实验室检查 - 血清胆红素升高（结合、非结合均高 - 尿胆红素阳性、尿胆原常增加 - 肝功损害（ALT、白蛋白异常） - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应 用而恢复正常 - 病毒标记物、AFP、自身免疫性抗体（+） B超等异常 （2）溶血性黄疸主要特点 （3）梗阻性黄疸的主要特点（肝外） （4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内） 病史 厌食、肌痛等病毒感染前驱症状，皮肤瘙痒 已知感染接触史 接受血制品，静脉吸毒，服用损肝药 家族性黄疸史、妊娠 体检 腹水慢肝征象（腹壁静脉、男子乳腺增大等） 扑翼样震颤、脑病 实验室检查 - 血清结合胆红素增高为主 - 尿胆红素阳性 - 其他肝功能正常 - 血液化验提示特定肝病（溴磺酞钠试验 有潴留，Dubin-Johnson