XX省乙类大型医用设备配置备案管理情况表.pdf

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

XX省乙类大型医用设备配置备案管理情况

表

（获得设区市卫生健康行政部门同意配置备案）

一、单位基本信息

医疗机构全称法定代表人

所有制形式统一社会信用代码

执业地址

二、配置设备信息

同意配置备案

设备名称

时间/文号

阶梯配置机型具体型号

产地生产企业

产品序列号采购金额人民币

合同签订日期年月日生产时间年

出厂时间年装机日期年月日

设备配置地址（明确到科室、机房）

三、单位签章

联系人：单位公章

电话：手机：年月日

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

县级卫生健康行政部门意见市级卫生健康行政部门意见

（盖章）（盖章）

年月日年月日

注：1.报送材料应附附件要求提供资料1份并加盖医疗机构公章和骑缝章，复印件注明“与

原件相同”字样；

2.每一台设备填写一份申请表。

报送材料目录

1.XX省乙类大型医用设备配置备案管理情况表；

2.设区市卫生健康行政部门同意配置备案文件（复印

件）；

3．设区市级卫生健康行政部门同意配置备案评审以及

技术评估整套资料（存档资料），包含但不限于（资料时间

为医疗机构当年申请时间）：

（1）医疗机构申请配置请示文件；

（2）XX省大型医用设备配置申请表；

（3）技术评估评分表（包含技术评估印证整套资料）；

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

（4）医疗机构等级文件复印件；

（5）医疗机构核定床位文件复印件；

（6）申请配置乙类大型医用设备使用人员资质、能力证

明（医师、技师）扫描件，并提供在职证明（包含医生执业

证、技师资格证、事业编制人员录用通知、人事调动介绍信、

社会保险证明等）；

（7）医疗机构医疗业务年报（当年申请时间上一年度）；

（8