缺血性脑血管病和短暂性脑缺血的二级预防.ppt

缺血性脑血管病和短暂性脑缺血发作的二级预防佳木斯大学第一医院神经内科王明礼

缺血性脑血管病发病2周后和TIA的病人的长期治疗，主要进行所谓的二级预防，二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或屡次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。二级预防与急性期的治疗是密不可分的，很多在急性期治疗中已开始。

有关TIA的重新认识传统的TIA，从50年代开始认为是间歇性脑缺血发作或称“间歇性脑跛行〞，1958年Fisher提出TIA的定义，由美国国立研究所〔NIH〕确认，提出发作时间在24小时之内，至今仍在沿用。

有关TIA的重新认识TIA的定义是：TIA是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床病症一般持续10-15min，多在1h内，不超过24h，不遗留神经功能障碍，结构影像学〔CT/MRI〕检查无责任病灶。

TIA的发病机制：以往认为是“脑血管痉挛〞，目前认为：1、微栓子学说；2、在颅内动脉有严重狭窄情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血；3、血液粘度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关；4.无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致椎动脉---锁骨下动脉盗血也可发生TIA。

临床特点：1〕发病突然；2〕局灶性脑或视网膜功能障碍病症〔单眼黑曚〕；3〕持续时间短暂，一般10-15min，多在1h以内，最多不超过24h；4〕完全恢复，不遗留神经功能缺损体征；5〕繁复发作、刻板性。

最新研究显示：1hTIA≤24h者仅占2%。DWI：在脑缺血后几分钟水分子由细胞外转至细胞内，这一现象可被DWI捕捉，使DWI呈现高信号，显示中心坏死区。PWI：灌注加权像，可显示缺血区周围的灌注状态。因而1〕PWIDWI，显示缺血半暗带，应积极进行干预〔溶栓〕；2〕PWI=DWI,显示已不存在缺血半暗带，干预不能受益，只能二级预防。3〕PWI〔+〕，DWI(-)，说明可能为短暂性脑缺血，存在可逆性改变。

TIA病症：一般认为单纯性眩晕、头痛、尿便失禁、EP、意识障碍、跌倒发作、记忆障碍〔短暂性全面遗忘综合症可局部为TIA〕不能诊断为TIA。

一般判断，一次TIA后一月内发生卒中危险约4-8%，一年内约12-13%，5年内可达24-29%。前循环TIA伴有颈动脉狭窄70%的人预后不佳，2年内发生卒中几率是40%。后循环TIA发生脑梗死比例较少。

一般认为年龄70岁，糖尿病史、TIA10min，有肢体无力和障碍者，发生卒中可能性大。

人们最近试图对TIA重新定义，2002年TIA工作组的Albers教授提示〔Med〕：TIA是短时间发作的神经功能障碍，由脑局灶性或视网膜缺失所致，病症在1h内，并没有急性脑梗死的证据。

Hoffman教授〔2004.stroke〕提出应将TIA称为警兆性脑梗死〔threateninginfactofthebrainTIB〕更为适宜。TIA包含了短暂性和演化性两层含义，前者说明病灶的可逆性，后者有预示病灶可能开展为缺血性卒中。

二级预防一、危险因素控制1、高血压2、糖尿病3、脂代谢异常

高血压高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压或舒张压的升高均与脑卒中和TIA有密切关系。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，收缩压每增加10mmhg脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmhg，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。据2002年的调查，中国人群高血压的知晓率为37.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，处于较低水平，同期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率分别到达70%、59%、和34%。

防治高血压的非药物措施措施目标减重减少热量，膳食平衡，增加运动限盐北方首先将每人平均食盐量降至8g，以后降至6g，南方可控制在6g以下低脂总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%、增加新鲜蔬菜每日400-500g、水果100g、肉类50-100g、鱼虾50g、蛋每周3-4个、奶类每日250g、每日油20-25g，少吃糖类和甜食。运动如运动的感觉自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。乐观心态提倡选择适合个体的体育、文艺等文化活动，增加老年人社会交流，提高生活质量。戒烟限酒不吸烟，限酒，男性20-30g，女性15-20g

高血压的药物治疗原那么及药物选用临床参考药物分类适应症禁忌症剂量