常见的妇科护理病历的书写.ppt

第十二章 妇科护理病历 一、护理评估 （一）病史采集 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 月经周期的表示方法 生育史的表示方法 （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 直肠-腹部检查 双合诊、三合诊 双合诊：检查者一手食指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查。 三合诊：将双合诊的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合。 记 录 外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物、增厚、压痛等 1.初诊格式： ×科、×年×月×日 主诉: 现病史 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议： （1） （2） 医师签字 2.复诊格式： ×科、×年×月×日 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。） 处理与建议： （1） （2） 医师签名：××× （四）心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态 二、护理诊断 （North American Nursing Diagnoses Association NANDA） 现存的护理诊断 潜在的护理诊断 三、预期目标 长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标 短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内 四、护理措施 1、依赖性护理措施 2、协作性护理措施 3、独立性护理措施 五、护理评价 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加 妇科常用的特殊检查 1、白带镜检 方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。 目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。 2、宫颈刮片　 方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。 目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。 3、宫颈活体组织检查　 在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。 4、诊断性刮宫及分段刮宫 　方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。 5、卵巢功能检查 ⑴基础体温 方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。 ⑵宫颈粘液检查　 目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。 ⑶子宫内膜检查　 方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。 意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。 ⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片） 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色 雌激素轻度影：镜检角化细胞＜20％。 中度影响：镜检角化细胞20～60％。 高度影响：镜检角化细胞＞60％。 ? 6、探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。 7、阴道后穹窿穿刺术 目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。 8、超声检查 1、目的 子宫大小、形态。 诊断子宫病变。 了解胎心、胎动。 能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。 测量胎头双顶径、股骨长