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苏州工业园区唯亭街道 首届微公益创投项目申请书 项目编号： 项目名称: 申报人姓名: 机构名称： 苏州工业园区唯亭街道办事处（监制） 填 表 说 明 一、申报人必须保证填写内容的真实性和严肃性。 二、项目编号由承办方统一填写。 三、其他附件请另附纸张。 四、请将各项内容填写完整，没有请填“无”。 五、本申报书由唯亭街道办事处负责监制并解释。 联系方式： 联 系 人： 地 址： 邮政编码： 电 话： 传 真： QQ 号码: 电子邮箱： 填写前请认真阅读项目申请书填写指南 一、项目基本信息 项目名称 项目周期 （按月计） 项目落地社区 项目受益人数 项目预算（元） 项目 服务领域 □社区为老服务 □社区助残服务 □社区帮困服务 □社区青少年服务 □社区融合类服务 □社区治理类服务 □其他: （请细化） 申请机构名称 登记（备案）证书发证机关 登记证书号 （备案登记号） 项目概述（概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。300字以内） 项目负责人信息 姓名及职务 电子邮件 办公电话 手机号 通讯地址 项目团队的成员信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话 ……  二、申请机构详细信息 1、申请机构信息 机构基本情况（300字以内） 成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等： 执行过的同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 机构负责人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 三、项目详细信息 1、项目背景 实施背景及需求分析 介绍项目执行地人文地理情况、项目需要解决的问题以及问题产生的原因 受益群体描述 项目的目标群体和受益群体：要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。 2、项目方案 项目目标 预计通过项目实施可达到的具体成效,要求清晰、明确、可实现。 项目的成功指标 项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标） 预计项目实施后该指标达到的水平（尽量提供数据） 信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) …… …… …… 项目实施计划 计划开展的活动 活动时间 活动内容 活动一：**** 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）： 活动频次： 活动二：**** 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）： 活动频次： 活动三： 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）： 活动频次： …… …… 活动次数总计： 风险分析及应对预案 分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对： 项目创新性 分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义： 项目可持续性 分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式；以及创投支持结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性： 3、项目预算（见附件EXCEL表） 项目实施所在社区意见： （盖章） 年 月 日 补充材料： 注册组织需提交：机构登记证书、组织机构代码证、税务登记证和开户银行许可证复印件/扫描件；社区备案组织需提交：组织备案证书复印件/扫描件。（必须） 其他可证明资质的材料。 说明： 申请书和预算表请通过本届微公益创投官方邮箱（sipct@sipsid.org）提交，其他提交方式无效。 三、项目预算表 类别 用途 单价（元） 单位 数量 数量说明 总额（元） 备注 项目 活动 1.1 宣传费用 场地费用 活动物资 交通费 人员补贴 其它费用 项目 活动 1.2 宣传费用 场地费用 活动物资 交通费 人员补贴 其它费用 项目 活动 1.3 宣传费用 场地费用 活动物资 交通费 人员补贴