急性心肌梗塞的诊断及急诊处理.ppt

2004.9.24间接指征：主要标准：1、溶栓开始后2小时内，抬高最显著导联ST段迅速下降≥50％；2、血清CK－MB酶峰提前在发病14小时以内或CK于16小时以内。次要标准：1、胸痛于溶栓后2—3小时基本消失；2、溶栓后2～3小时内出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。两项次要标准不能单独判断血管再通。第21页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24院前溶栓治疗的参考方案溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血凝血时间。溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后连服3日，后改服50一150mg长期使用。静脉用药种类和方案：尿激酶（UK）方案：100一150万IU加入100ml生理盐水中，30分钟内静脉滴入。UK滴完后4小时静滴肝素800~1000IU／小时，维持5天。第22页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24缺血、梗死及再灌注相关的心律失常利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常方面是有效的。利多卡因50-100静注（如无效，5-10分钟后可重复）控制后用利多卡因静脉滴注，每分钟1-3维持。早期(距起病4小时以内)静脉使用β阻断剂可通过降低心肌耗氧量限制和缩小梗塞面,也使得室颤的发生率已降到较低的水平，对血压较高、心率较快的前壁心梗病人有止痛效果且能改善预后。房室传导阻滞及缓慢性心律失常：可用阿托品、异丙肾上腺素等治疗第23页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24心原性休克的治疗对策对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物治疗，其死亡率可高达80％－100%。且其中少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年来临床治疗表明及时恢复梗塞心肌的血供，减轻受累心肌的负荷，能明显提高存活率。对并发心源性休克患者直接PTCA治疗可使死亡率由传统疗法的80％以上降至40%左右。尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，如果失败可即刻行补救性PTCA。第24页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24心力衰竭的治疗主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡或度冷丁和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗洋地黄在梗塞发生后24小时宜尽量避免应用，可能引起室性心律失常右室梗塞利尿剂应慎用第25页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与AT1减轻进行性的左心室扩张，有益作用在大面积梗塞(通常为前壁梗塞)病人和未接受溶栓治疗的病人最明显；最大作用在于预防或减轻梗塞区膨胀而对非梗塞区作用较小，预防再梗塞，但对心室容量的作用仅为中等程度；预防猝死，ACEI可纠正低血钾，减少交感活性，增加副交感活性，改善心功能和可能减少复发的梗塞或不稳定心绞痛。一般来说，一旦病人血液动力学稳定，无进行性胸痛、休克和使用ACEI禁忌症，即应开始用药。

第26页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24右室梗塞右室梗塞应慎用利尿剂和硝酸甘油制剂，并需在应用时密切注意血流动力学变化。当右室梗塞出现低排时可试以扩容治疗，以维持石室足够的前负荷，而近来更倾向于应用多巴胺加上适当扩容来治疗，必要时亦可再加阿拉明、多巴酚丁胺来治疗。第27页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24经皮冠脉腔内成型术立即PTCA（直接PTCA）补救性PTCA延迟PTCA（选择性PTCA）第28页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24感谢大家观看第29页,共29页，2024年2月25日，星期天关于急性心肌梗塞的诊断及急诊处理2004.9.24急性心肌梗塞（AMI）全球每年约1900万人死于心脏疾病，其中,AMI为最主要的临床类型。急性心肌梗死大多数是由于冠状动脉粥样性硬化所引起（偶见由于冠状动脉炎症、栓塞及先天性畸形），当冠状动脉在粥样硬化病变基础上发生血供急剧减少或中断，以致供血区域的心肌房生持久而严重的缺血性损害，形成不可逆坏死时，即形成急性心肌梗死。

第2页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24心脏血液供应从主动脉根部分左冠及右冠动脉，左冠又分出前降支及左回旋支，供应心脏各心房室。第3页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24病因及诱发因素第4页,共29页，2024年2月25日，星期天2004.9.24临床表现前驱症状（先兆征现象）约20％～60％的患者有前驱症状，以频发心绞痛和／或心绞痛加重为最多见，硝酸甘由疗效