法医临床学实习指导.doc

PAGE PAGE 2 法医临床学实习指导 编者 刘兴本 刘技辉 郑传斐 徐晓明 中国医科大学 实习一 神经系统检查方法 【目的要求】 1. 掌握 神经系统检查方法，重点掌握中枢神经系统和周围神经系统检查方法。 2. 熟悉 中枢神经系统和周围神经系统的组成；神经系统传导路。 3. 了解 常见神经系统疾病和损伤的表现和体征。 【教学内容】 观看录象。 1.一般检查： (1)意识状态： ①嗜睡：患者处于病态的睡眠状态，能唤醒，唤醒后能配合检查及回答问题停止刺激后又入睡。 ②昏睡：患者处于熟睡状态，较重的痛或较响的言语刺激可唤醒，能作简单、模糊的答话，刺激停止后又转入熟睡。 ③昏迷：分为浅昏迷可深昏迷。浅昏迷时，意识丧失，对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应，无语言应对，不能执行简单的命令，角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等无明显改变；深昏迷时，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等均消失，病理反射阳性。 如合并精神状态异常，可分为： ①意识模糊：除意识清醒水平下降外，对周围环境的时间、地点、人物的定向力有障碍，对外界感受迟缓，反应不正确，答非所问。 ②谵妄：在意识清晰度下降的同时，有大量的错觉、幻觉，常躁动不安，定向力丧失，不能与周围环境建立正常的接触关系。 (2)精神状态：认知、情感和意志行为方面的障碍，如错觉、幻觉、情感淡漠、情绪不稳、兴奋躁动等，根据理解力、计算力、分析判断能力及普通常识来判定有无智障，必要时可作智力测验。 (3)脑膜刺激征： ①颈强直：被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，郰为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 ②克匿格(Kernig)征：患者仰卧位，下肢在髋及膝关节处屈曲成直角，检查者将其小腿在膝关节处伸直，如伸直受限(1350)而疼痛时为阳性。 图1 Kernig征检查法示意图 ③布鲁金斯基(Brudzinski)征：患者仰卧，检查者前屈其颈部时发生两侧髋、膝关节屈曲；叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲和内收；一侧下肢膝关节弯起，检查者使该侧大腿向腹部屈曲时，对侧下肢发生屈曲均为阳性。 图2 Brudzinski征检查法示意图 2.脑神经检查： (1)嗅视经：嘱被检查者闭目并压住一侧鼻孔，用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟等)置于另一鼻孔下，让被检查者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，结果分为一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等，功能障碍提示同侧嗅神经损害。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍， (2)视神经：见眼科检查。 (3)动眼、滑车、展神经：共同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。 ①外观：两侧眼裂有无增大或变窄，是否等大，上眼睑有无下垂，眼球有无处突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。 ②眼球运动：检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm ③瞳孔：正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小扩大，正常瞳孔直径约3-4mm 上睑下垂与眼球向内、向上及向下活动受限，均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。两侧瞳孔大小不等、瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。 (4)三叉神经： ①面部感觉：三叉视经的感觉纤维分布在面部皮肤、眼鼻及口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉，两侧对比。 ②咀嚼运动：先观察咬肌颞肌有无萎缩，再用双手触按被检查者两侧该肌肉上，嘱被检查者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱被检查者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜，当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。 ③角膜反射：以细束的棉花轻触角膜外缘，正常可引起两侧迅速闭眼，同侧的称为直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射。如以棉签轻触结合膜也能引起同样反应，称结合膜反射。 ④下颌反射：患者将口略为张开用叩诊锤叩击置于下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，此反射正常成人不易叩出，不当脑干的上运动神经元病变时，反射增强。 (5)面神经： ①视诊：观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。 ②运动：嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作，比较两侧的对称性。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部与下半部面肌都瘫痪，如只有下半部面肌瘫痪，则为中枢性面瘫。 ③味觉：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不能讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一。先试可疑一侧，再试健侧，每种味觉测试完毕时，要用温水漱口。面视经损伤舌前2/3味觉丧失。 (6)位听神经：包括前庭和耳蜗神经。 ①前庭神经：询问被检查者有无眩晕、呕吐、眼球震颤及平衡失调等症状。可作外耳道冷、