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介入手术室和介入诊疗技术管理制度

为了进一步加强介入手术室和介入手术的管理，标准介入诊疗技术

的临床应用，确保医疗效劳质量和医疗平安，医务部在总结以前我院介

入诊疗工作开展情况的同时，广泛征求各科室意见，制定了介入手术室

和介入诊疗技术管理的指导意见。请各科室遵照执行。

一、关于介入手术室管理（一）介入手术室实行一体化管理，实行护

士长负责制。

（二）科室管理及工作模式参照外科手术室模式进行。建立和完善

各项规章制度，并确保各项制度落实到实处。定期进行工作检查,坚持持

续质量改良。

（三）科室医护人员应定期进行教育或培训，提升医护人员在实际

工作中的效劳水平和沟通能力。

（四）按照医院感染管理要求进行分区、布局；定期对医护人员、

临时工进行院感知识培训，严格执行消毒隔离、无菌操作等制度，进一步

标准并优化工作流程。

（五）加强设备、耗材的保管和使用管理，严格执行一次性卫生耗

材使用规定，使用我院招标产品。严格按照标准使用支架。

（六）加强放射防护管理，对所有进行介入诊疗操作的医护人员及

相关人员进行放射防护知识的培训1，科室建立完善的放射防护管理制度

和预防措施，发现事故隐患或发生不良事件要及时上报医院相关职能部

门，同时认真进行分析整改。

（七）科学安排手术台次，与临床科室密切配合，确保手术顺利进

行。

（A）科室应配齐急救设备和药品，定期进行检查，确保设备处于良

好状态、药物在有效期内。建立各种突发事件应急预案，定期进行演练，

确保医疗平安。

（九）加强与其它相关科室联系，定期进行沟通，参与疑难病例讨

论和会诊，积极开展技术创新。不断学习先进的管理模式，促进科室管理

和业务水平的提高。

二、关于介入诊疗操作管理

（一）介入诊疗操作按外科手术管理标准进行，执行我院“介入诊

疗操作医师准入制”、

“手术分级管理”和“手术审批制度”。认真落实《大学附属医

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院介入诊疗技术临床应用管理制度》和《大学附属医院手术分级管理

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制度》文件要求。

对介入诊疗手术实行技术和人员资格准入制度，科室要严格按照医

院规定的范围执业；凡独立操作的医师必须熟悉相关理论，经过一定的

培训，作为助手完成一定数量的介入手术，到达一定的技术水平后，由个

人提出申请，填写申请表，科务会讨论后签署意见后提交医务部，组织专

家进行审核，报医院医疗质量管理委员会讨论批准。无介入诊疗技术主

刀医师资质的医务人员不得独立进行操作。

（一）严格掌握手术适应症和禁忌症，严格按照执业范围开展手术，

如急诊科只限于急诊患者的心血管疾病介入治疗；认真执行三级医师负

责制。认真做好术前准备，进行标准的术前讨论，填写术前讨论记录单，

总住院医师负责手术排班，科主任负责手术审批，实行科主任负责制；科

主任如外出，必须事先委托副主任负责审批，重大特殊手术须报医务部

（院区业务部、市北院区管理部）审批。未经科主任审批的手术介入手

术室不得安排。

（三）临床科室在手术前一日中午时之前提交手术通知单（急

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诊手术可先行联系，在术前将手术通知单送往介入手术室）,安排好

手术医生。由介入手术室护士长统一协调安排。各科室和手术医生要服

从介入手术室的安排，不得擅自调整、增减手术，不得随意更换手术医

生，尤其要做好急诊手术的协调安排。介入手术室护士长要严把质量、平

安关，有权拒绝安排不符合医院要求的介入手术。

（四）开展介入手术的相关科室要制定各自的操作标准和工作流程，

明确职责。严格执行会诊制度、医嘱制度、患者院内转运规定、科室间患

者交接规定、手术平安术前核对制度、手术记录、围手术期管理、抗菌药

物合理应用等制度。

（五）强化医患沟通，注重介入手术的特殊性和风险性，实行个