清远医疗保险转院诊治申请表.doc
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清远市医疗保险转院诊治申请表
医疗机构名称： No：
参保人姓名
性别
年龄
科别
住院号
保障号
参保人单位
用工性质
干部 □ 固定工 □ 合同工 □ 临时工 □
临床诊断
拟转医院
病情摘要转院理由：
主诊医师签名：
年 月 日
科主任意见：
签名：
年 月 日
医院医疗保险管理部门审批意见：
（签章）：
年 月 日
社保局备案记录：
经办人：
年 月 日
说明：1.此表经科主任及医院医疗保险管理部门同意后，三天内报社保局备案。
2.本表一式二份，一份交社保局备案；一份交参保人保存随转院医疗费发票、住院费用
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