健康檢查表-Taiwan.doc

醫院標誌 Hospital’s Logo 健康檢查證明應檢查項目表（乙表） （國名、醫院名稱、地址、電話、傳真機） ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICATE （Type B） （National Name, Hospital’s Name, Address, Tel, FAX） 檢查日期 ____/____/____ (年) (月) (日) ____/____/____ (Ｍ) (Ｄ) (Ｙ) Date of Examination 基 本 資 料 ( BASIC DATA) 實　驗　室　檢　查(LABORATORY EXAMINATIONS) A.HIV抗體檢查（Serological Test for HIV Antibody）：□陽性（Positive） □陰性（Negative） □未確定（Indeterminate） ａ.篩檢（Screening Test）： □EIA □Serodia □其他（Others）______________ ｂ.確認（Confirmatory Test）：□Western Blot □其他（Others）______________ B.胸部X光檢查肺結核（Chest Ｘ-Ray for Tuberculosis）：（妊娠孕婦可免接受「胸部X光檢查」） □正常（Normal） □異常 ( Abnormal ) ______________________※限大片攝影（Standard Film Only） C.腸內寄生蟲（含痢疾阿米巴等原蟲）糞便檢查（採用離心濃縮法檢查）（Stool examination for parasites includes Entameba histolytica etc.）(centrifugal concentration method)： □陽性，種名( Positive, Species ) ______________________ □陰性（Negative） D.梅毒血清檢查（Serological Test for Syphilis）：□陽性（Positive）□陰性（Negative） ａ.□RPR ｂ.□VDRL ｃ.□TPHA/TPPA ｄ.□其它（Other） E.麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢驗報告或預防接種證明（proof of positive measles and rubella antibody titers or measles and rubella vaccination certificates）： a.抗體檢查（Antibody test ) 麻疹抗體measles antibody titers □陽性 Positive □陰性 Negative 德國麻疹抗體rubella antibody titers □陽性 Positive □陰性 Negative b.預防接種證明 Vaccination Certificates □麻疹預防接種證明Vaccination Certificates of Measles □德國麻疹預防接種證明Vaccination Certificates of Rubella c. □經醫師評估，有接種禁忌者，暫不適宜接種。(Having contraindications, not suitable for vaccination) 漢 生　病　檢　查（Check-up for Hansen’s Disease） 漢生病視診結果(Skin Check-up) □正常Normal □異常Abnormal（※視診異常者，須進一步採檢確認） （※If abnormal skin lesion is found, further skin biopsy or skin smear is required） ａ.病理切片(Skin Biopsy)： □陽性（多菌、少菌性【Positive - MB,PB】；診斷依據：兩者之一即為陽性【Diagnostic if either of them positive】） □陰性（Negative） ｂ.皮膚抹片(Skin Smear)：□陽性 ( Finding bacilli in affected skin smears ) □陰性（Negative） ※ 皮膚病灶合併感覺喪失或神經腫大( Skin lesions combined with sensory loss or enlargement of peripheral nerves