心室晚电位全解.doc

心室晚电位 Ventricular late potentials,VLP VLP是心室除极过程中或除极刚结束后出现的一种碎裂电活动，它发生在心电图QRS波群终末部40ms以内或延续至ST段内，故称为VLP。VLP是心室延迟除极所产生的碎裂电位，故又称为延迟电位（delayed potentials）或碎裂电位（fragmental potentials）或延迟碎裂电位（delayed fragmental potentials）。VLP的特点是高频（25~250 HZ）、低振幅（＜25μV＝，多形性尖波即碎裂波，持续时间＞10ms，尖波与尖波之间有等电位线。VLP是心室内异常微小的信息，它反映一处或多处小块心肌存在着传导障碍和延迟除极而各不相同，这种不同步的心电活动为折返激动提供了条件，从而可以发生折返性室性心律失常，包括室早、室速、甚至室颤。众所周知，折返性心律失常必须具备三个条件，即单向阻滞，冲动传导缓慢和折返波前面的心肌已恢复应激性。 总之，VLP是局部心肌延迟除极所产生的一种微小信号，或是心肌缺血或是心肌损伤引起的局部兴奋传导缓慢，除极速度延迟所形成的碎裂波。目前已肯定VLP可以作为判断或预测多种心脏病的预后，可作为预测高危冠心病特别是心肌梗死后患者预后的一项可靠的独立指标。 VLP的病理生理基础 对VLP研究最多的是心肌梗死和心肌缺血，解剖学研究证实，心肌梗死并不总是导致完全透壁性坏死，在梗死区的心外膜下、心内膜下或心肌内可存在着一些活的心肌，这些小片存活的心肌与坏死心肌和后来纤维化的区域混杂交织。Breithart等对实验性心肌梗死并室速的动物直接进行心内膜和心外膜标测，发现透壁梗死区无电活动，而在梗死区的边缘可记录到舒张期内的连续电活动，说明梗死区的边缘仍有存活的小块散在心肌与纤维组织形成复杂的交织。这些小块心肌本身能进行除极而且对冲动的传导也不缓慢，但因其被错综复杂的纤维组织所分隔，又由于坏死心肌的纤维化程度不一，而使除极所产生的冲动传导迂廻缓慢且不同步，使自上而来的激动抵达该部位时，原来同步的兴奋波碎裂为不同步的许多单独的小波，且传导速度缓慢且各不相同，这就是VLP形成的病理基础。在体表心电图上记录到这些小块心肌除极的电活动出现较晚，落在QRS波群终末部或QRS波群之后的ST段上，其振幅低，属高频成分，表现为细碎的多个小波，即VLP。VLP并非仅存在于心肌梗死病人，在心肌炎、心肌病、法乐氏四联症术后，致心律失常右室发育不良等病人中，有时也可记录到VLP。因引，可以认为，无论原发疾病如何，只要在心室肌内存在非同步除极及局部延迟传导者均可产生VLP。 二、VLP记录方法 记录出来的VLP有五个特征：延迟发生、低振幅、高频率、周期出现、小碎裂破。记录方法有直接记录和间接记录两种方法。 （一）直接记录法：属有创法，包括心内膜面和心外膜面心室标测，前者是将心导管电极插入心腔在心内膜面检测10~16个探测点，于突性心律时记录心室电图，观察某个点或几个点的心室电图所呈现的碎裂电位；后者是在开胸直视手术时在心外膜面检测32~54个探测点，在突性心律时记录心室电图，观察某个点或几个点心室电图呈现的碎裂电位。心内膜面标测发现VLP的机会明显高于心外膜面标测。直接记录法在临床上难以推广，仅限于科学研究或少数特殊情况。 （二）体表记录法：是利用信号平均心电图（signal arerge ECG,SAECG）又称信息叠加心电图记录的方法，SAECG是把微弱电信号放大，滤过叠加平均，以突出重复出现的、周期性出现的、有规律的心电信号，并同时降低噪声，达到提高信号/噪声比率和体表记录出微弱电位的目的。SAECG属无创性检查，简便易行，便于重复，故被广泛采用。其分析方法有时域分析（time domain analysis）和频域分析（frequency domain analysis）两种。 下面重点介绍时域分析法： SAECG的时域分析是通过高增益放大，带通滤波和电子计算机对一定数量的相同的心电信号进行平均，以消除或尽可能的减少噪声，改善信号/噪声比率，以观察QRS终末部高频低振幅信号的时限和电压。信号平均的先决条件之一是，QRS形态相似心搏的VLP，其定时（与QRS的时间关系）和形态是相同的。 降低噪声：VLP是碎小的心室肌除极信号，振幅很低，其电压在1~20μV之间，且处在噪声的干扰中，常规ECG无法检测出来。噪声的来源有：（1）骨骼肌产生的肌电位，尤其是呼吸肌；（2）周围环境的噪声，主要来源于电源线（50~60Hz）和来自放大器；93）皮肤与电极接触面的噪声。这些噪声的振幅往往高于VLP的振幅，而掩盖VLP。利用信息叠加技术可以使噪声减小或基本消失，噪声以信号叠加次数的平方根递减，叠加200次左右的心搏可使噪声低至1μV以下