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学习并掌握双心医学—心内科医生责无旁贷 河北医科大学第一医院 刘坤申 医学模式转变 生物 — 心理 — 社会医学模式 关注双心疾病 19世纪60年代美国南北战争期间，战事紧张，形势瞬息万变，人心浮动。著名医生Da Costa在军队战士中发现了一组患者表现为心悸、胸痛、呼吸困难、头痛、倦怠、不安。根据300余例的观察，Da Costa将其命名为“易激惹的心脏”。 第一次世界大战期间，Lewis等人报道英国士兵中存在相同症状的临床综合征，命名为“士兵心”。海湾战争期间命名为“海湾综合征”。 关注双心疾病 患者表现心脏病症状，用各种技术手段都不能证实患者有心脏病或治疗无效或不能解释。 实际上，这就是神经症，属于躯体症状或躯体化症状。用焦虑和抑郁量表评价，却符合焦虑和抑郁症的诊断标准。 根据CCMD-3的分类，符合神经症中的躯体形式障碍或相关临床情况；而符合躯体形式障碍的诊断标准，更严重、持续时间更长（2年）可称为躯体化障碍。 关注双心疾病 精神科以外的非专科医师对精神-心理障碍的识别率为15％～25％。 心内科对精神-心理障碍的误诊和漏诊率非常高。国内对1673例心血管病患者研究显示，识别率仅仅为15％。 预防误诊、漏诊应着重筛查焦虑/抑郁的核心症状。多种心血管疾病可以合并精神-心理问题；而神经症等精神-心理障碍患者多表现躯体化症状。 关注双心疾病 心内科患者中，超过半数表现为胸闷、胸痛、憋气、叹气、噫气、呼吸困难等“精神-心理”障碍，单纯治疗躯体疾病不能获得满意疗效。 其中多数患者属于或并发CCMD-3神经症分类中的“躯体形式自主神经紊乱”。 我们将此统称为“心脏神经症”，并把主要表现焦虑或抑郁状态的“精神-心理”障碍分别称为“焦虑性神经症”（70%-80%））或”抑郁性神经症”（20%-30%）。 采用Hamilton焦虑量表（HAMA）和Hamilton抑郁量表（HAMD）进行评价。 抑郁症的特征 １核心症状：情绪低落，缺乏兴趣； ２抑郁症群：焦虑、自责、幻觉或妄想、　认知障碍、自杀观念，自知力完好； ３躯体症群：睡眠障碍、食欲障碍、性功　能障碍、乏力、精力缺乏、晨重夜轻、　非特异躯体化症状。 焦虑症的特征 临床上以紧张、焦虑、不安为特征。 １情绪症状：紧张、焦虑、烦恼、害怕；２运动性不安：坐卧不宁、屁股扎着针；３自主神经症状：心悸、胸闷、气短等；４高度警觉：常感觉心惊肉跳，易激惹。 焦虑症与抑郁症常常并存。两者都常常伴有躯体症状或躯体化症状。 Hamilton焦虑量表（HAMA） 1焦虑心境（担心、害怕、易激惹）； 2紧张；3害怕；4失眠；5认知功能（记忆和注意力障碍）；6抑郁心境；7肌肉系统症状；8感觉系统症状；9心血管系统症状；10呼吸系统症状；11胃肠系统症状；12泌尿生殖系统症状；13植物神经系统症状；14会谈时的表现：A.一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳等；B.生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快等。 根据轻重每项1-4分，14分为肯定焦虑；7分可能焦虑；；6分无焦虑。 Hamilton抑郁量表（HAMD） 1抑郁情绪；2负罪感；3自杀；4入睡困难；5睡眠不深；6早醒；7工作兴趣下降；8迟缓（无力、反应迟钝）；9激越；10精神性焦虑；11躯体性焦虑；12胃肠症状；13全身症状；14性症状；15疑病；16体重减轻；17自知力：A.知道有病，表现为抑郁（0）；B.知道有病，归因与其他疾病（1）；C.完全否认有（2）。 每项以0-4评分，总分17分有肯定抑郁；多数门诊病人为17-23分；住院病人多数24分。 躯体化的概念 Lipowski：患者有表达躯体体验和症状的倾向，这些躯体症状医学上无法解释，并常常归咎为躯体疾病就诊于各科。实际它是社会心理应激反应（精神—心理障碍）的躯体化表现形式。 患病率 WHO以躯体症状指数（Somatic Symptom Index, SSI）为标准，在15个不同国家地区研究发现，躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为19.7％（ 7.6％～36.8％ ） 以国际疾病分类-10（ICD-10）为标准，躯体形式障碍的患病率为22.3％（14％～36％） 中国上海：应用SSI对综合性医院的门诊病人调查发现躯体形式障碍患病率为18.3％ 北京、天津、哈尔滨应用ICD-10发现躯体形式障碍约占门诊病人的18.2％ 治疗 抑郁症治疗三大疗法： １心理治疗 ２抗抑郁药物治疗 ３电休克治疗：用于重症患者。 治疗 焦虑症和抑郁症的治疗强调生活规律化，积极参加文体运动，解除精神负担和生活压力，“寡欲心长泰、无求身自安”。 辅助应用治疗躯体疾病的药物，如β-受体阻滞剂、抗心律失常药物、改善食欲药、胃复安、维生素B1.B6等。 治疗 应用抗抑郁药物：