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三例临床检验工作引发的思考 丽水市人民医院 不怕细菌小，有它能看到。 安家实验室，科研立功劳。 病例1 门诊血常规检验，发现一位75岁老年女性患者， 因 “白细胞增高”入院。 仪器分类结果与散点图： 仪器报警：单核细胞增多，原始细胞？异常淋巴细胞？ 不典型淋巴细胞？ 触发复检规则第2、5、9、10条  根据以往的工作经验，我预测患者可能是 M5，具体是哪种疾病，涂片镜检一探究竟！ 形态特点：细胞中等大小，核呈椭圆形或有凹陷， 染色质磨砂玻璃或海绵样，比正常淋巴细胞松散， 核仁不明显，胞浆丰富、浅蓝色，四周有“毛发样” 突出 （王哲老师：显微镜下的秀发佳人）。 伴绒毛状突出的淋巴瘤：HCL、SMZL、HCLv、 SDRPL。 最后MICM诊断：HCL。  思考：单核比例明显增高的情况，除了毛 白，还有哪些疾病呢？ 单核细胞异常增高给我们的提示  AML 单核细胞异常增高给我们的提示  M3 单核细胞异常增高给我们的提示  HCL 特点：煎鸡蛋样 （fried-egg ） 强力干燥 （煎鸡蛋样） 自然干燥 （长睫毛样） Tohyama K, Int J Lab Hematol, 2018. 相同的疾病，可以有不同的散点图； 相似的散点图，代表完全不同的疾病。 病例1小结 散点异常分灵清，复检规则牢记心。 单核增高多留意，急白毛白M3。 病例2、真假嗜酸 门诊患者 触发复检规则第6条 EO 占59.4% 散点图异常 仪器报警 镜检 纠正后结果 病例2、真假嗜酸 急诊患者 思考：还有哪些情况会造成嗜酸比例增高+ 散点图异常？ 病例2小结 散点异常早发现，复检规则牢记心。 真假嗜酸分不清，显微镜下立现形。 病例3 • 患者男性，36岁。因 “发热、头痛、呕吐5天” 入院。 • 查体：精神可，皮肤黏膜无黄染，全身皮肤散在 针尖样出血点，浅表淋巴结未及肿大，口腔粘膜 光滑，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音，心律齐，肝脾肋下未及。 血常规散点图： 异常/不典型淋巴细胞增多？ 单核细胞增多？ 血常规 尿常规 电解质肾功 （急诊） 24h尿蛋白定量 血凝分析 生化结果 贫血三项 肺炎三联抗、甲流、疟原虫 EB病毒检测 外斐氏试验、肥达实验 TORCH试验 免疫功能 免疫固定电泳及尿液轻链 Coombs与Icoombs试验 PNH检测 骨髓细胞学检查 骨髓增生活跃，可见6%异常淋巴细胞，考虑反应 性，请结合免疫分型，骨髓活检及EB病毒等相关 病毒检测。 怎么诊断 诊断分析  临床表现：发热、头痛、呕吐；皮肤出血点 实验室检查：血小板明显减少；外周血及骨髓可 见异淋；血尿 （尿隐血+）、蛋白尿； 综上特点：应想到流行性出血热的可能。 出血热抗体相关检测 典型临床经过分五期：发热期、低血压休克期、 少尿期、多尿期及恢复期。 病例3小结 • 高热脸红醉酒貌，三红三痛像感冒。 • 皮肤黏膜出血点，呕吐血尿蛋白尿。 • 小板计数显著少，外周血片见异淋。 • 综合以上各特点，立刻想到出血热。 单核增高：感染、急白、毛白、M3 真假嗜酸：散点图异常，镜检辨真伪  出血热：发热、PLT减少，异淋、血尿、蛋白尿 结 语 检验形态多重要，但是很少人知道。 确诊鉴别靠图形，误诊漏诊病人遭。 形态各行都重要，细胞领域多关照。 检验不能丢了镜，精准诊断有依靠。 黄道连  感谢陈雪艳老师、陈宏伟老师、侯霞老师提供的部 分精彩病例与图片。  部分图片来自 《血液病形态学诊断精选病例解析》 和卫生部质控。